药剂科规章制度汇编（三）抗菌药物管理制度①

药剂科规章制度汇编（三）抗菌药物管理制度①一、抗菌药物管理小组工作职责第一条贯彻执行抗菌药物管理相关的法律法规、规章、技术规范，制定医院相关制度并组织实施；第二条审议医院抗菌药物目录并提出意见建议，供药事管理与药物治疗学委员会参考；第三条指导药剂科按照医院抗菌药物目录实施购进；第四条指导感控科、检验科对医院细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估并发布相关信息；第五条对医务人员进行抗菌药物管理相关法律法规、规章制度、技术规范培训和质控工作（进行抗菌药物合理应用评价），组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。第六条

医院配备抗感染专业临床药师。临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。第七条

严格执行《医疗用药范围管理办法》《抗菌药物遴选和定期评估制度》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。控制抗菌药物品种总数不超过50种；同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种；具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。第八条

医院定期调整抗菌药物目录，调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。第九条

因特殊治疗需要，临床需要使用医院抗菌药物目录以外抗菌药物的，可以按照《临床急救和特殊治疗用药临时采购管理规定》启动临时采购程序。同一通用名抗菌药物启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。第十条

医师应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。第十一条

医师应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医师可根据相关文件、权威诊疗指南经验性选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后应根据检测结果进行相应调整。第十二条

医院严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。第十三条

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当在病程中详细记录用药指征，并仅能使用24小时，24小时后必须由具有相应资质人员重新开具相关医嘱（处方）或请求‘特殊使用’抗菌药物会诊专家会诊同意后方可继续使用。第十四条

严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。第十五条

定期根据《药品用量动态监测和超常预警制度》等对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并做出暂停进药或清退等适当处理：1.使用量异常增长的抗菌药物；2.半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；3.经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；4.企业违规销售的抗菌药物；5.频繁发生严重不良事件的抗菌药物。第十六条

医院以季度为周期组织抗菌药物临床应用管理工作小组以及处方点评工作小组对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为绩效考核的依据。第十七条

医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师除进行绩效质控外，对其提出警告，限制其特殊使用和限制使用级抗菌药物处方权。第十八条

对出现下列情形之一的医师，医院除进行绩效质控外，取消其处方权：1.抗菌药物相关知识考核不合格的；2.限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；3.未按照规定开具抗菌药物处方（医嘱），造成严重后果的；4.未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；5.开具抗菌药物处方（医嘱）牟取不正当利益的。第十九条

药师未按照规定审核抗菌药物处方（医嘱），医院对其进行绩效质控；造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院除对其进行绩效质控外，取消其药物调剂资格。第二十条

医师处方权和药师调剂资格取消后，在六个月内不得恢复。二、抗菌药物临床应用专项整治活动目标1.住院患者抗菌药物使用率不超过60%；2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；3.急诊患者抗菌药物处方（使用率）比例不超过40%；4.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下；5.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；6.控制治疗用抗菌药物使用时间为3—5d，一类切口预防使用抗菌药物总时间不超过24小时；其他具备停药指征的患者及时停药。有植入物的手术（如起搏器、人工股骨头等手术），可以延长使用时间到3—5天；7.住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟到2小时（剖宫产手术、急诊手术及某些特殊大手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理；除有特殊情况外，I类切口手术预防抗菌药物必须按照专业要求首先选用常规选用品种，不得选用其他昂贵的一、二代头孢菌素类药物；8.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%；9.下列手术不预防使用抗菌药物：乳腺疾病手术（乳腺癌、乳腺假体植入、乳腺炎性包块除外）、甲状腺疾病手术（甲状腺癌除外）、腹股沟疝修补术（包括补片修补，采用补片材料、嵌顿疝除外）、颅骨肿物切除术、关节镜检查术、颈动脉内膜剥离术、经血管途径介入诊断手术及闭合性骨折未采用手术治疗者（含四肢、锁骨、肋骨骨折）等。10.控制联合用药：预防性使用抗菌药物一般情况下不得联合用药，治疗一般感染不应联合使用抗菌药物，只有重症感染可以联合应用，但应当结合药敏试验选择抗菌药物。三、抗菌药物临床应用奖惩办法第一条

为促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《国家处方集》等文件精神，制定本办法。第二条

本办法所称抗菌药物是指收录进《医院抗菌药物目录》内的药物。抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。第三条

抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药、价格等因素，参考《**省抗菌药物分级管理目录》，药事管理与药物治疗学委员会在制定我院《抗菌药物目录》时，将我院抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。第四条医院定期对医师、药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经培训并考核合格后，具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，可获得抗菌药物调剂资格。第五条

医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物临床应用管理领导小组，负责指导医院抗菌药物管理工作；并设立抗菌药物临床应用管理工作小组，具体负责抗菌药物临床应用日常管理工作。四、围手术期抗菌药物预防应用管理制度为加强我院围手术期预防性使用抗菌药物的管理，促进合理用药，减少细菌耐药，特制定本管理制度。一、预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。二、预防用药原则围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。1.清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。2.清洁－污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3.污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.污秽－感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属于预防应用范畴。三、抗菌药物品种选择1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。

2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰氏阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。四、给药方案1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5—1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1—2小时开始给药。2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁－污染手术