药剂科规章制度汇编（四）抗菌药物管理制度②

药剂科规章制度汇编（四）抗菌药物管理制度②一、原则上不推荐预防使用抗菌药物的I类切口手术目录1.普外科体表非炎性包块切除术（脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等）、大隐静脉曲张手术（无溃疡及感染）、单纯肝囊肿开窗引流术、脾部分切除术2.泌尿外科精索静脉曲张手术、隐睾手术、睾丸鞘膜积液手术、肾上腺手术（预计手术时间不超过3小时者）、肾囊肿手术3.骨科内固定取出手术、神经肌腱手术、椎间盘（关节盘）摘除手术、闭合性骨折未采用内固定材料者4.神经外科头皮包块切除术、颅骨骨瘤手术、环枕畸形减压术、硬膜外血肿清除术、脊髓硬膜外病变切除术、髓外硬膜下病变切除术5.胸外科胸壁包块手术、后纵隔神经源性肿瘤手术、贲门环肌切除6.妇产科卵巢囊肿、畸胎瘤手术、子宫肌瘤挖除术7.眼科白内障手术、眼睑外翻矫正术及双重睑成形术、泪小点成形术、泪腺部分切除术、翼状胬肉切除术、下斜肌后退术、眼直肌后退术、眼眶骨折下壁、内壁修复术8.耳鼻喉科及口腔科外耳、外鼻及颌面部非炎性疾病手术，颈部非炎性包块切除术、甲状舌骨囊肿切除术（不包括瘘管伴感染）、颞颌关节手术、腮腺及颌下腺手术9.介入手术各种血管造影检查手术、先天性心血管病PDA封堵术以上I类切口手术患者（含介入手术）仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）患有多种或较严重的基础疾病、高龄或免疫缺陷者等高危人群。二、抗菌药物临床应用管理制度根据《抗菌药物临床应用指导原则》和其他文件精神，结合我院抗菌药物临床应用实际情况，制定本制度。第一部分

抗菌药物临床应用的管理一、组织管理1.医院抗菌药物临床应用管理领导小组医院抗菌药物临床应用管理领导小组是医院药事管理专业委员会的下设机构。主管院长任组长，成员由医院感染管理办公室、医务科、药剂科、门诊部、护理部、信息科、检验科和临床科室负责人组成。主要负责制定我院抗菌药物临床应用实施细则及管理制度，对我院抗菌药物的临床应用进行监督和指导。2.医院抗菌药物临床应用管理工作小组医院抗菌药物临床应用管理工作小组由医院感染管理办公室、医务科、药剂科、细菌培养室、信息科等工作人员组成，在医院抗菌药物临床应用管理小组的指导下开展工作。具体负责我院抗菌药物临床应用和细菌耐药的监测和分析，及时公布反馈监测信息，为我院抗菌药物合理应用提供科学指导与政策依据；组织抗菌药物合理应用知识培训及考核，不断提高我院抗菌药物合理应用水平。3.科室抗菌药物临床应用管理小组科主任任组长，成员由各医疗责任组组长和护士长等组成。具体负责本科室抗菌药物临床应用管理措施的制定、落实和抗菌药物合理应用的监督指导。二、抗菌药物实行分级管理根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，将抗菌药分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。1.分级原则①非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。②限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。③特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。2.临床选用原则：临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。3.各类药物的选用要求：①非限制使用抗菌药物：根据诊断和患者病情需要，临床医师均可使用；限制使用抗菌药物：患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上资格的医师同意并签名，记录于病历中；特殊使用抗菌药物：患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经有关专家会诊同意，记录于病历中，并且在下达医嘱的同时，必须开具处方，经具有高级专业技术资格医师或科主任签名，药剂科方可发药。门诊不得使用特殊使用抗菌药物。②紧急情况下临床医师可越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量。下列情况可直接使用“限制使用”以上药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实非限制药物有效时，仍应使用非限制药物。感染病情严重者：1）败血症、感染性休克；2）中枢神经系统感染；3）经心肺复苏存活的患者；4）脏器穿孔者；5）感染性心内膜炎；6）严重的蜂窝织炎；7）重度烧伤及其它重症感染者。免疫功能低下患者发生的感染：1）接受免疫抑制剂治疗；2）接受抗癌化学治疗；3）WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L；4）艾滋病患者。③门诊患者使用抗菌药物，一般应以口服方式给药。注射给药第一次应在医院执行。④限制使用说明为该药物的限制使用适应症，应有充分的临床依据或细菌学检测依据；二线用药应有一线药物治疗不理想的依据，并记录在病历中。⑤预防性应用应符合《抗菌药物预防性应用的基本原则》，限制使用品种及特殊使用品种，不得作为预防性应用。三、病原微生物检测和细菌耐药监测1.各级临床医师应重视病原微生物检测，具有下述情况之一者必须进行病原学检查：①病因不明的发热；②炎性反应综合征、脓毒症（败血症）；③病原体不明的尿路感染、呼吸道感染、消化道感染、中枢神经系统感染、特殊切口感染等；④长期应用抗菌药物发生腹泻者。2.医院抗菌药物临床应用管理工作小组每季度汇总分析全院细菌耐药监测结果，通过医院局域网向临床各科室通报信息，建立抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施：①对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报有关科室和临床医师；②对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；③对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果用药；④对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。四、督查与考核1.医院抗菌药物临床应用管理领导小组和工作小组主要开展以下工作：①定期组织全院抗菌药物合理应用等相关知识的培训及考核。②定期或不定期对我院抗菌药物临床应用情况进行调查、统计、分析、评价，其结果及时反馈相关科室、部门和领导，并与科室综合目标管理挂钩，具体如下：1）每季度统计各病区住院患者抗菌药物使用率。2）每季度统计门诊处方抗菌药使用率并进行处方点评。门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，最多不得超过7天（特殊病种用药除外），严格控制多药联用。3）每季度至少组织一次抗菌药临床应用合理性督导检查。通过抽查出院病历、运行病历、“特殊使用”抗菌药用药调查、手术室现场调查等方式进行专项或综合督导检查。③建立抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。每季度统计公示按金额进行单品种用量排序前10位抗菌药物的品种、生产厂家和科室，发现过度使用抗菌药物的行为时，组织有关人员进行合理性用药调查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见，并对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议。2.科室抗菌药临床应用管理小组应依据《指导原则》和本规定，结合本科室疾病特点，借鉴国内外本专业抗菌药物临床应用经验，制定本科室抗菌药物临床应用指南，并随时对本科室抗菌药物临床应用情况进行监督指导，促进抗菌药物合理应用。第二部分

抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两个方面：①有无指征应用抗菌药物；②选用的品种及给药方案是否正确、合理。一、抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合我院细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者根据药敏结果调整给药方案。3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应症正确选用抗菌药物。氟喹诺酮类药物在我国细菌耐药严重，应严格掌握临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗应参照致病菌药敏结果或细菌耐药监测结果应用。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重选择，使用中密切关注安全性问题。4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则：①品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。②给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。③给药途径：1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。④给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。⑤疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72—96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。⑥抗菌药物的联合应用要有明确指征。单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5）联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合；由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少；联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。二、抗菌药物预防性应用的基本原则1.内科及儿科预防用药①用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止所有细菌入侵，则往往无效。②预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。③患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。④通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。2.外科手术预防用药各临床科室应严格执行围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，改变当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，尤其应加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。①外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及Ⅱ类或Ⅲ类切口手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

②外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1）I类切口手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：a.手术范围大、时间长、污染机会增加；b.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；c.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；d.高龄或免疫缺陷者等高危人群。

2）Ⅱ类切口手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

3）Ⅲ类切口手术：由于胃肠道、泌尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染，故此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

3.外科预防用抗菌药物的选择：视预防目的而定，但必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，应参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物，也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物，同时应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。4.外科预防用抗菌药物给药方法①I、Ⅱ类切口手术，在术前0.5—2小时内或麻醉开始时首次给药（一般应将抗菌药带至手术室用），使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大于1500ml，术中可给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间<2小时的I类切口手术，术前用药一次即可。②上述两类手术者如确需延长用药时间（48小时），应在病程记录中写明延长用药时间的合理理由，并由具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。③Ⅲ类切口手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性用药而定。三、抗菌药物临床应用预警制度为贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》及国家遏制细菌耐药的相关通知要求，以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，提高病原学诊断水平，强化抗菌药物临床应用管理，遏制细菌耐药，结合医院实际情况，制定抗菌药物临床应用预警制度。一、加强对全体医务人员的教育，开展抗菌药物临床合理应用及有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训。二、抗菌药物预防用药应遵循相关基本原则和适应症。加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，重点加强I类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。I类切术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药时机与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，皮肤、黏膜切开前0.5—1小时内或麻醉开始时给药；手术时间超过3小时或成人出血量大于1500ml，术中应追加一次；清洁手术预防用药时间不超过24小时。三、检验科临床微生物室定期（每半年）分析并通报我院细菌耐药情况，完善对强耐药菌MRSA、ESBLs、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药绿脓杆菌等多重耐药菌的监测、通报和控制。四、对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床科室医务人员。五、对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，各级医生需慎重经验用药。六、对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物，各级医生应参照药敏试验结果选用。七、对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。八、每月对抗菌药物用量（金额）排位前10的药品进行合理性分析；对所有抗菌药物用量实施动态实时监测，超常预警。九、对住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例、抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率等指标进行动态监测，每月汇总分析抗菌药物使用情况，并在全院周会进行通报、预警，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。四、抗菌药物遴选和定期评估制度一、按照《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《中国国家处方集》《抗菌药物临床应用管理办法》等临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。二、优先选用《国家处方集》《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《合理医疗药品目录》等目录内收载品种。三、抗菌药物遴选和定期评估坚持以患者为中心的原则，重视《合理医疗药品目录》内药品的选用。四、抗菌药物选用程序须符合国家法律法规和规章制度，选出品种为国家正式批准文号药物，并从临床实际需要出发，优选合适药品。五、抗菌药物遴选需遵循下列原则：抗菌药物品种总数不超过50种；同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；头霉素类抗菌药物不超过2个品规；碳青霉烯类抗