医院重点监控药品管理规定

医院重点监控药品管理规定第一条目的为促进临床合理用药，进一步加强医疗机构药品临床应用管理，防止临床过度使用，减轻患者医药费用负担，建立统一、规范的药品临床合理使用管理机制，保证医疗质量和医疗安全，制定本规定。第二条

管理组织重点监控药品管理由药事管理与药物治疗学委员会负责督导监管，医务科负责落实奖惩措施，药学部门负责日常工作。药事会下设重点监控药品管理领导及工作小组。管理领导小组指导药学部门重点监控药品相关工作；工作小组具体负责重点监控药品各项工作。（一）药事管理与药物治疗学委员会负责制定本院重点监控药品目录并动态管理，每季度排名在前20位的药品，未列入重点监控药品目录的按重点监控药品管理；药事会授权重点监控药品管理领导小组、工作小组在药事会闭会期间可微调重点监控药品目录，待召开药事会后备案。（二）药事会重点监控药品管理领导小组具体指导药学部门开展重点监控药品管理工作。（三）药学部门、重点监控药品管理工作小组对重点监控药品临床使用情况进行评价分析。（四）医务科向临床科室反馈重点监控药品临床应用中存在的问题，并定期通报全院重点监控药品使用情况。（五）医务科负责诫勉谈话、限制处方权、停止处方权等处罚措施。（六）医务科每年组织全院医师、药师进行合理用药培训，培训内容应包括合理使用重点监控药品。第三条

重点监控药品定义重点监控药品是指临床容易超适应证、超剂量、超疗程滥用的，辅助性、营养性、价格较高、用量较大的药品，主要包括部分抗菌药物及支持治疗药物。（一）支持治疗药物主要指有助于增加主要治疗药品的作用或通过影响主要治疗药品的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药品，或有助于疾病的预防和治疗的药品。常用于预防或治疗肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。一般包括中药注射剂，以及增强组织代谢类、神经营养类、维生素矿物质类及电解质类、质子泵抑制剂、免疫调节剂、肝病及肿瘤支持治疗药物等。（二）重点监控药品暂时仅收录注射剂型药品。部分品种作用独特，无完全可替代药品的，在重点监控药品目录中加以备注。第四条

使用基本原则临床选用重点监控药品应遵循安全、有效、经济、适当的原则，严格按照药品说明书中的适应证、药理作用、用法用量，结合患者病情和相关检验、检查结果制订合理的用药方案，在执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应。（一）临床在应用重点监控药品时不得随意扩大药品说明书规定的适应证、用法用量及疗程等。临床上出现本专业诊疗指南更新较快而药品说明书未及时更新的情况时，临床医生需在处方备注或病程记录中详细记录说明并向药事会及医务科申请、备案超说明书用药申请，住院患者需签署相应知情同意书。（二）临床应用重点监控药品时应充分考虑药品成本与疗效比，可用可不用的坚决不用，可用价格较低药品的不用价格较高药品，能采取其他给药方式的就不采取静脉给药方式。（三）在治疗过程中，一名患者原则上只能选用不超过3种支持治疗药物，并不得选用药理作用相近的支持治疗药物。病程记录中应记载分析选用原因及使用后患者症状体征转归情况。如选用4种及以上，需在使用前申请并经科主任审批后报医务科备案，药学部门进一步审核其用药合理性。临床用药评价公众号：配制肠外营养不受限制。（四）选用抗菌药物时，需严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。（五）生物制剂及血液制剂应单独使用，严禁与其他药品混合、配伍使用。（六）中药注射剂需遵循《中成药临床应用指导原则》《中药注射剂使用基本原则》等指南要求，严格按照药品说明书规范使用。（七）重点监控药品中支持治疗药物说明书未规定疗程的，一律规范为不超过14天。第五条

合理使用评价分析药学部门、重点监控药品管理工作小组每季度根据质管科提供数据对重点监控药品按使用金额进行排名（支持治疗药物及抗菌药物分别排名），汇总分析重点监控药品使用情况。（一）药学部门、重点监控药品管理工作小组每月随机抽取处方（病历），根据药品说明书以及诊疗指南对临床科室重点监控药品的使用情况进行点评，重点检查药品适应证、药品剂量、用药疗程、联合用药等方面。（二）抽样、点评方法：随机抽取上述排名靠前的每个药品同时期门急诊处方20张、病历10份进行点评，具体点评方案按照本院《医院处方点评管理规范》执行。（三）以下情况可以认定为不合理使用“重点监控药品”：1.超出药品说明书适应证、剂量、疗程等用药未向药事会、医务科申请超说明书用药备案的；2.联合应用4种以上“支持治疗药物”未在医务科备案的；

3.违反说明书禁忌证用药；4.其他不合理用药引起上级部门调取病历、受到上级单位通报讲评、医保部门拒付等处罚的。第六条

奖惩措施各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责本科室合理用药督导检查工作。（一）根据每季度病区重点监控药品使用金额排名情况，重点治理用量畸高药品。对排名前十位的辅助治疗药物及前三位的抗菌药物根据使用情况结合临床实际采取停用、限用（备注药品，限上季度平均月使用量的60%）三个月的措施。（二）对使用量异常增长、经常超适应证、超剂量使用、频繁发生严重不良事件的重点监控药品，应开展调查。根据调查结果，可采取淘汰、限定时间停用、协议降价等措施。（三）每月在医疗质量分析讲评会议上通报讲评不合理使用重点监控药品的临床医生和典型不合理