电子病历信息分级访问制度

电子病历信息分级访问制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗健康数据安全管理与使用规范》等行业准则，结合集团母公司《数据安全管理办法》及企业内部加强电子病历信息安全管理的实际需求制定。旨在明确电子病历信息分级访问管理的政策依据、适用范围、核心术语及管理原则，构建全流程闭环管控体系，防控数据泄露、滥用等专项风险，确保电子病历信息合规、安全、高效使用。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖电子病历信息采集、存储、传输、使用、共享、销毁等全生命周期场景，包括但不限于临床诊疗、科研统计、医保结算、行政办公等业务场景。电子病历信息系统用户必须严格遵循本制度执行访问操作，任何部门和个人不得擅自变更访问权限或规避管理流程。第三条本制度核心术语定义如下：（一）电子病历信息专项管理：指企业为规范电子病历信息分级访问权限，落实数据安全保护责任，通过制度约束、技术防护、监督考核等手段，实现信息分类分级、权限动态管控、风险闭环防控的系统性管理活动。（二）电子病历专项风险：指因访问权限设置不当、操作行为违规、技术防护缺失等因素，导致电子病历信息泄露、篡改、损毁或非法交易，可能引发患者隐私侵犯、医疗纠纷、法律诉讼或声誉损失的风险事件。（三）合规使用：指用户在获得相应访问权限后，按照岗位职责和业务场景要求，通过授权系统执行合法操作，禁止任何形式的数据窃取、传播或滥用行为。第四条电子病历信息分级访问管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：所有电子病历信息访问行为纳入管理范围，无权限访问行为一律禁止；（二）责任到人：明确各级管理主体和执行岗位的访问权限审批、使用监督及责任追究机制；（三）风险导向：根据信息敏感程度和业务需求设置差异化访问权限，优先防控高风险场景；（四）持续改进：定期评估管理有效性，结合业务发展和技术迭代优化访问控制策略。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司电子病历信息分级访问管理负总责，确保制度有效落地；分管领导作为直接责任人，负责统筹协调资源投入、监督考核执行情况。各级单位负责人对本单位管理落实承担领导责任，必须建立属地化管控机制。第六条设立电子病历信息分级访问管理领导小组，成员由信息管理部、医务部、法务部、人力资源部等相关部门负责人组成，实行“双月例会”制度，主要履行以下职责：（一）统筹制定和修订访问管理制度及实施细则；（二）审议重大访问权限调整申请，协调跨部门业务需求；（三）监督季度风险排查结果，审批重大风险处置方案；（四）向决策层报告年度管理成效及改进建议。第七条设立电子病历信息分级访问管理专责工作组，由信息管理部牵头，联合医务、法务、IT等部门组建，具体职能包括：（一）开展专项风险识别与评估，建立动态风险清单；（二）组织技术方案论证，推动访问控制系统升级；（三）对业务部门执行情况进行现场核查，出具整改意见；（四）编制管理培训材料，开展常态化宣贯。第八条牵头部门（信息管理部）职责：（一）统筹建设统一身份认证平台，实现在线身份核验与权限绑定；（二）制定电子病历分级分类标准，明确各层级信息访问权限矩阵；（三）开发权限申请、审批、变更的自动化工作流，实现全程留痕；（四）定期对系统日志进行审计，生成异常访问报告。第九条专责部门职责：（一）医务部负责临床使用场景的权限需求审核，规范诊疗相关操作行为；（二）法务部负责合规性审查，制定违规行为处罚标准；（三）人力资源部负责建立员工权限与岗位的动态关联机制；（四）IT部门负责保障访问控制系统的安全运行，配合应急响应。第十条业务部门/下属单位职责：（一）制定本领域电子病历使用细则，明确员工操作权限清单；（二）开展岗前授权培训，要求员工签署《访问权限承诺书》；（三）建立内部风险自查机制，每月填报使用情况报表；（四）配合专责部门开展现场检查，及时整改发现的问题。第十一条基层执行岗责任：（一）签署《岗位合规操作承诺书》，明确本人权限范围；（二）使用电子病历时必须核对患者身份，防止信息错用；（三）发现异常访问行为或系统漏洞必须立即上报；（四）离职时必须交还所有终端设备，配合权限注销。第三章专项管理重点内容与要求第十二条访问权限申请与审批标准：（一）权限类型分为基础查询、诊疗操作、系统管理三类，分级设置；（二）新增权限需提交《权限需求说明》，经部门负责人签字后提交专责部门审核；（三）临床诊疗权限需提供医疗资质证明，其他场景按需申请原则配置；（四）审批流程采用“三阶五级”：申请人→部门负责人→领导小组→分管领导→主要负责人。第十三条访问权限变更管理：（一）岗位调整必须同步变更权限，最迟不超过三个工作日；（二）临时授权需提交《短期权限申请》，期限最长不超过三十日；（三）系统管理员权限实行“双人双岗”，变更必须经领导小组审批；（四）权限变更完成后必须进行操作确认，并记录变更历史。第十四条电子病历使用规范：（一）临床查询必须以患者为单位，不得批量导出或跨院区检索；（二）系统操作必须实名记录，禁止使用他人账号或虚拟身份；（三）异常访问（如连续三次密码错误）必须触发告警，并锁定账号八小时；（四）离职员工必须删除所有未完成的诊疗记录。第十五条访问日志审计要求：（一）系统必须记录所有操作行为，包括时间、IP地址、操作内容等；（二）专责部门每月抽取10%日志进行核查，重点审查高风险场景；（三）异常日志必须进行根源分析，并形成改进报告；（四）日志保留期限不低于五年，配合监管机构检查。第十六条跨部门信息共享管控：（一）共享需求必须提交《信息交换申请》，经医务、法务双重审核；（二）共享范围限定在医疗协作必要场景，禁止用于商业目的；（三）共享过程必须采用加密传输，并设置访问时效；（四）专责部门每季度评估共享效果，及时终止不合规合作。第十七条紧急访问处置流程：（一）抢救场景可临时开通超权限访问，需经值班医师申请、主管医生确认；（二）系统故障必须启动应急预案，由IT部门记录操作依据；（三）紧急访问完成后必须立即还原权限，并提交说明材料；（四）领导小组每月复盘处置记录，优化流程细节。第十八条访问权限撤销管理：（一）离职人员权限必须当日注销，不得拖延至下月；（二）试用期员工权限实行预授权，转正后自动升级；（三）违规操作者权限按情节降级，最严可取消资格；（四）权限撤销后必须进行验证，确保系统不可用。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）每年四月前根据监管政策变化修订制度文本；（二）重大业务调整后三十日内评估访问权限适配性；（三）试点新技术（如AI辅助诊疗）必须先行评估，通过后方可推广；（四）专责部门每半年收集一次意见，形成修订建议。第二十条风险识别预警机制：（一）建立电子病历风险图谱，标注高风险操作场景；（二）系统自动识别异常访问模式，分级推送预警信息；（三）专责部门每季度开展桌面推演，检验预警灵敏度；（四）风险信息纳入绩效考核，未预警者将受问责。第二十一条合规审查机制：（一）将权限合规审查嵌入入职体检、年度考核；（二）合同签订、项目评审时必须审查相关方权限资质；（三）专责部门对重点部门开展“飞行检查”，随机抽查操作行为；（四）发现违规立即触发“停、改、罚”流程，不得拖延。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门整改，专责部门跟踪落实；（二）重大风险启动应急响应，成立专项处置小组；（三）系统故障立即切换至备用环境，保障核心业务；（四）事件处置报告必须包含原因分析、改进措施及责任界定。第二十三条责任追究机制：（一）越权访问导致信息泄露，按损失金额的10%处罚责任方；（二）违规共享信息用于商业目的，处以双倍罚款并解除劳动合同；（三）系统管理员失职，取消管理资格并通报批评；（四）处罚标准载入员工档案，作为评优依据之一。第二十四条评估改进机制：（一）每年十一月开展管理成效评估，包括制度覆盖率、违规率等指标；（二）评估结果与部门绩效挂钩，排名末位必须整改；（三）专责部门编制年度报告，提出优化建议；（四）评估发现的问题纳入下一年度培训计划。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）各级单位必须设立专职管理员，纳入组织架构；（二）主要负责人每月听取管理情况汇报；（三）建立跨部门协调机制，解决权限冲突问题；（四）重大事项决策必须经领导小组审议。第二十六条考核激励机制：（一）将合规情况纳入部门年度评优，占比不低于20%；（二）设立专项奖金，奖励发现重大风险的员工；（三）连续三年达标单位可申请管理创新荣誉；（四）处罚金额不得低于五十元，且以罚款形式上缴公司。第二十七条培训宣传机制：（一）新员工必须参加系统操作培训，考核合格后方可授权；（二）管理层每半年接受合规履职培训，考试不合格者降级；（三）制作《电子病历使用宝典》，在OA平台定期推送；（四）设立投诉邮箱，鼓励内部举报违规行为。第二十八条信息化支撑：（一）升级统一身份认证平台，实现单点登录与权限动态同步；（二）开发AI风险识别模块，自动监测异常操作模式；（三）建设电子病历防泄露系统，对非授权导出行为阻断；（四）建立数据水印机制，敏感字段强制加密存储。第二十九条文化建设：（一）每年五月举办合规周活动，发放管理手册；（二）在办公区设置宣传栏，张贴违规案例警示；（三）组织角色扮演演练，强化员工风险意识；（四）将合规理念融入新员