工伤事故免责协议书标准格式

工伤事故免责协议书标准格式前言本协议旨在明确甲乙双方在特定工伤事故处理完毕后，就相关责任承担及权利义务所达成的一致意见。双方本着公平、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守。一、协议双方基本信息甲方（用人单位）：名称：[单位全称]法定代表人/主要负责人：[姓名]统一社会信用代码：[单位代码]地址：[单位注册地址]联系方式：[单位联系电话]乙方（劳动者/工伤职工）：姓名：[劳动者姓名]性别：[男/女]身份证号码：[身份证号码]住址：[居住地址]联系方式：[联系电话]工种/岗位：[具体工种或岗位]二、工伤事故基本情况概述1.事故发生时间：[XXXX年XX月XX日XX时XX分左右]2.事故发生地点：[具体工作地点或与工作相关的场所]3.事故发生经过简述：乙方在[简述工作内容或原因]过程中，不慎发生[简述事故类型，如：摔伤、砸伤、扭伤等]事故。4.伤情诊断结果：经[医疗机构名称]诊断为：[具体伤情诊断结果]。三、双方协商一致内容（一）关于工伤认定及待遇的约定1.双方确认，就本次事故，[已/未]进行工伤认定。若已认定，工伤认定决定书编号为：[如有则填写]。2.双方一致同意，甲方已根据[相关法律法规规定/双方此前约定]，向乙方支付了包括但不限于医疗费、停工留薪期工资、护理费、一次性伤残补助金（如涉及）等各项费用共计人民币[具体金额大写]元（￥[具体金额小写]元）。此款项乙方已确认收讫。3.（如适用）双方确认，除上述已支付款项外，甲方无需再向乙方支付任何与本次工伤事故相关的其他费用，包括但不限于后续可能产生的二次治疗费、康复费、伤残津贴（如涉及）、就业补助金（如涉及）等。（二）乙方承诺与保证1.乙方确认，对本次工伤事故的发生、伤情诊断及甲方已支付的各项费用均无异议。2.乙方承诺，在本协议签订后，不再就本次工伤事故以任何理由、任何方式向甲方提出任何形式的索赔要求，包括但不限于通过劳动仲裁、诉讼、投诉、信访等途径主张权利。3.乙方承诺，自愿放弃基于本次工伤事故可能享有的其他任何未在本协议中明确约定的权利。4.乙方保证，其在签订本协议时，神志清醒，能够完全理解本协议所有条款的含义及其可能产生的法律后果，并系其真实意思表示。（三）甲方权利与义务1.甲方应确保已按本协议约定足额支付相关款项。2.甲方有权依据本协议约定，拒绝乙方在协议签订后提出的任何与本次工伤事故相关的额外索赔。（四）协议的生效与解除1.本协议自甲乙双方签字（并加盖甲方公章，如甲方为法人或其他组织）之日起生效。2.本协议生效后，任何一方不得擅自变更或解除。除非双方另有书面约定。（五）争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。（六）其他1.本协议一式[肆]份，甲方执[贰]份，乙方执[贰]份，具有同等法律效力。2.本协议为处理本次工伤事故的最终解决方案，双方均不得反悔。3.本协议内容为双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等情形。四、重要提示与说明1.乙方特别声明：本人已清楚知悉《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规中关于工伤处理的规定，充分了解本协议所有条款的法律意义及可能产生的风险。2.法律咨询建议：双方均有权在签订本协议前就协议内容向专业法律人士咨询，以确保自身权益得到充分理解和保障。3.协议完整性：本协议构成双方就本次工伤事故处理所达成的全部协议，取代双方此前就此达成的任何口头或书面协议、谅解或沟通。（以下为签署页，无正文）---甲方（用人单位）：（盖章）法定代表人/授权代表人（签字）：日期：年月日乙方（劳动者/工伤职工）：（签字并按手印）日期：年月日见证人（如有）：（签字）身份证号码：日期：年月日---重要提示本协议模板仅供参考，具体条款需根据实际情况进行调整和完善。工伤事故处理涉及复杂的法律问题，强烈建议在签订本协议前，双方均咨询专业劳动法律师的意