新生儿袋鼠式护理实操指南

新生儿袋鼠式护理实操指南汇报人：***（职务/职称）日期：2026年**月**日概念与理论基础核心价值与医学意义适用对象与禁忌筛查环境准备标准规范母亲准备流程新生儿准备要点标准操作流程目录监护指标与异常处理母乳喂养协同实施疼痛管理应用家庭延续护理特殊病例管理质量评价体系多学科协作模式目录概念与理论基础01袋鼠式护理定义与起源指通过母（父）亲与新生儿持续皮肤接触的护理方式，模拟袋鼠等有袋动物育儿行为，将仅穿尿布的婴儿直立贴于照顾者裸露胸腹部，用毯子覆盖保暖。核心要素包括体位、营养（母乳喂养）及早期出院三部分。仿生学护理模式20世纪80年代初由该国儿科医生Rey和Martinez针对资源匮乏地区早产儿存活问题提出，通过体温维持和母乳喂养协同作用显著降低死亡率。1984年经联合国儿童基金会认证后全球推广。哥伦比亚首创实践从最初针对早产儿的急救措施，发展为涵盖足月儿的常规护理手段，并延伸至父亲或其他家庭成员参与的多角色护理体系。护理形式演进生理学作用机制解析体温双向调节系统母体胸部皮肤可随婴儿体温动态变化，寒冷时血管扩张增温，过热时通过汗液蒸发降温。这种生物反馈机制比恒温暖箱更符合新生儿生理需求，尤其对体温调节中枢未成熟的早产儿效果显著。01神经内分泌调控皮肤接触刺激婴儿下丘脑-垂体轴，降低应激激素（皮质醇）分泌，同时促进催产素释放。该激素可增强母婴情感联结，并直接作用于婴儿自主神经系统，稳定心率和呼吸频率。微生物定植促进母亲乳晕区及皮肤菌群通过接触转移至婴儿，加速肠道益生菌（如双歧杆菌）建立，形成生物屏障减少致病菌感染风险，这一过程对剖宫产婴儿尤为重要。前庭觉发育支持婴儿在直立位接触中感受母亲呼吸起伏和移动时的重力变化，刺激前庭系统发育，有助于后期运动协调性和空间定位能力的形成。020304国际推广现状与循证依据长期追踪研究结果接受KMC的极低出生体重儿在学龄期表现出更优的认知评分（平均高8-10分）和情绪调节能力，其大脑白质连接密度与足月儿无显著差异。重症监护转型证据多项随机对照试验证实，NICU中持续KMC可使早产儿死亡率降低40%，败血症发生率下降65%，且效果在资源有限地区更为显著。WHO标准框架世界卫生组织将KMC列为低出生体重儿核心干预措施，明确实施三要素（体位/营养/出院）及适用标准（体重≥1000g且生命体征稳定），全球已有60余个国家建立临床指南。核心价值与医学意义02通过母婴皮肤直接接触，利用母体恒温特性维持早产儿核心体温在36.5-37.5℃理想区间，有效减少低体温症发生率达74%，避免寒冷损伤导致的器官功能衰竭。体温稳定机制母亲皮肤益生菌群定植可建立新生儿肠道微生物屏障，结合母乳喂养使院内感染率下降46%，尤其降低坏死性小肠结肠炎和呼吸机相关肺炎风险。感染防控优势俯卧位接触促进萎陷肺泡复张，降低气道阻力，使呼吸频率稳定在40-60次/分，血氧饱和度平均提升5-10%，显著减少呼吸暂停发作频率。呼吸功能改善持续肌肤接触减少应激激素分泌，促进早产儿能量储备用于生长，体重日增长率提高15-20%，追赶生长速度优于传统暖箱护理。代谢调节效应降低早产儿死亡率的关键作用01020304促进神经发育的临床证据脑结构优化通过节律性触觉刺激激活神经营养因子分泌，MRI显示接受袋鼠式护理的早产儿脑白质完整性提升，胼胝体厚度增加12-15%。长期追踪研究表明，实施袋鼠式护理的极低出生体重儿在学龄期智商测试得分平均提高8-10分，执行功能评分优于对照组。皮肤接触促进催产素-内啡肽系统成熟，使压力反应阈值提高，儿童期情绪障碍发生率降低35-40%，注意力缺陷症状显著减少。认知功能增强行为调控改善母婴双向获益的生物学基础1234生理同步现象母婴接触时出现心跳-呼吸耦合效应，母亲迷走神经兴奋诱发催产素脉冲式释放，乳房表面温度自动升高0.5-1.2℃以适应婴儿需求。婴儿吸吮刺激经神经反射弧传导，使母体泌乳素水平提升2-3倍，纯母乳喂养率提高至82%，哺乳期延长4-6个月。母乳分泌促进心理联结机制接触过程中母亲α脑波与婴儿脑电活动出现同步化，产后抑郁发生率降低55%，亲子互动质量评分提升40%。子宫复旧加速通过婴儿重量压迫和催产素双重作用，产后出血量减少30%，恶露排净时间缩短3-5天。适用对象与禁忌筛查03早产儿/低体重儿适应症标准胎龄标准适用于出生体重低于2000g的早产儿或足月小样儿，体重过低的婴儿体温调节能力差，需通过皮肤接触维持恒温。体重标准发育需求扩展适用特别适合胎龄28周以下的极早产儿，这类婴儿因器官发育极不成熟，亟需模拟子宫环境的护理支持。针对因提前出生未能充分吸收母体养分的婴儿，需通过袋鼠式护理弥补宫内发育不足，促进脏器功能成熟。部分体重超过2500g但器官功能较差的"大胎龄早产儿"，仍需要按早产儿标准进行特殊护理。生命体征平稳性评估要点呼吸评估婴儿需脱离高频通气支持，自主呼吸平稳，呼吸频率维持在40-60次/分，无频发呼吸暂停发作。体温评估核心体温持续维持在36.5-37.5℃之间，且未使用外部加温设备辅助保温。心率稳定在120-160次/分范围内，无需血管活性药物维持血压，末梢循环良好。循环评估绝对禁忌与相对禁忌情形绝对禁忌包括血流动力学不稳定（如活动性出血、休克）、需持续气道正压/高频通气支持、严重先天性畸形影响体位摆放等情况。感染风险实施者存在呼吸道感染、发热或皮肤感染症状时需暂停护理，避免交叉感染风险。操作限制近期接受重大腹部手术、存在严重皮肤破损或有多条侵入性管路（如胸腔引流）的婴儿需谨慎评估。环境禁忌当室温无法稳定维持在24-26℃、存在强噪音或频繁医疗操作干扰时，应暂缓实施。环境准备标准规范04温度湿度光照控制参数4噪音控制3光线管理2精准加湿1恒温调控环境噪音需低于45分贝，监护仪器报警声调至最低，禁止突然的声响刺激，必要时使用白噪音机模拟子宫内声音环境。湿度需保持在55%-65%之间（早产儿优先），采用医用加湿器监测，防止呼吸道黏膜干燥或霉菌滋生，湿度低于40%时需立即干预。调暗室内光线，关闭刺眼顶灯，使用柔和的侧光源；夜间保留微弱夜灯培养昼夜节律，避免强光影响新生儿视网膜发育。维持室温在24-26℃范围内（早产儿可放宽至26-28℃），避免温度波动导致新生儿体温失衡，使用空调时需设置恒温模式并远离直吹风。隐私保护与感染防控要求独立空间设置可封闭的护理区域，配备可移动屏风或隔帘，确保母婴皮肤接触时不被外界视线干扰，每周更换消毒屏风罩布。病原体阻断排除呼吸道/皮肤感染的照护者，家长手机等随身物品需酒精擦拭消毒，新生儿胃管、监护电极等侵入性装置需检查密封性。无菌操作规范所有接触用物（毛毯、躺椅套等）需一人一用一消毒，家长需沐浴更衣后穿棉质开襟上衣，佩戴无菌口罩并执行七步洗手法。急救设备与监护仪器配置床边备有便携式氧源、新生儿复苏气囊及面罩，气管插管设备需处于备用状态，呼吸机管路预先检查无积水。生命支持系统配置可移动的脉搏血氧仪、心电监护仪，确保导线长度允许体位变换，报警阈值设定为心率<100次/分或血氧<90%时触发。内置肾上腺素、葡萄糖注射液等急救药品，所有药品标注清晰有效期，箱体放置于护理区域1米范围内可及处。动态监测终端准备预热的辐射台或保温毯，低体重儿需额外配备伺服式控温仪，实时监测核心体温波动超过0.5℃需启动干预。体温维持装置01020403应急药品箱母亲准备流程05个人卫生与着装要求清洁双手与胸部使用温和肥皂彻底清洁手部及胸部皮肤，避免细菌传播，确保接触新生儿时卫生安全。选择棉质、透气且易穿脱的前开扣上衣，便于随时进行皮肤接触，同时避免衣物摩擦新生儿娇嫩皮肤。护理期间禁用含酒精或香精的护肤品、香水，防止化学物质刺激新生儿嗅觉或引发过敏反应。宽松前开扣衣物避免香水与化妆品医护人员需评估母亲焦虑、抑郁等负面情绪等级，排除严重心理障碍。实施前进行正向心理暗示训练，播放舒缓音乐降低紧张感。剖宫产母亲需确认切口疼痛程度可控，建议使用哺乳枕减轻腹部压力。自然分娩者评估会阴撕裂伤恢复情况，调整坐姿避免压迫。鼓励配偶参与准备工作，协助调整靠垫角度、递送饮水等。建立家庭协作模式，增强母亲安全感。指导母亲识别婴儿异常反应（如发绀、呼吸暂停），模拟紧急情况处理流程，提升应对信心。心理状态评估与调节情绪筛查疼痛管理家庭支持应急预演哺乳准备与体位训练泌乳刺激护理前15分钟热敷乳房并按摩，促进泌乳反射。备好吸奶器应对突发泌乳，避免衣物浸湿影响皮肤接触效果。使用模拟娃娃训练半卧位姿势，要求保持40-60度倾斜，腰部垫支撑枕。掌握单手托臀、另一手护头的标准固定手法。从每日10分钟开始渐进延长训练时间，目标达到能维持1小时稳定体位而不疲劳，确保实际操作时肌肉不会痉挛颤抖。体位练习耐力培养新生儿准备要点06生命体征稳定确认动态监测准备备好便携式监护仪，确保可实时监测血氧饱和度（目标92%-95%）、呼吸波形及心率变化，建立异常数值的应急预案。禁忌排查排除血流动力学不稳定、活动性出血、体温低于36℃未纠正等禁忌情况，对气管插管患儿需额外确认插管固定牢固且通气参数平稳。基础评估标准需确认新生儿无严重呼吸窘迫（呼吸频率40-60次/分）、心率稳定（120-160次/分）、体温维持在36.5-37.5℃范围内，且无需高频通气或血管活性药物支持。皮肤清洁与保暖措施裸露部位处理仅保留尿裤，脱去其他衣物，用预热的棉柔巾清洁胸腹部皮肤，特别注意清除胎脂及汗渍，避免使用含酒精的湿巾。02040301管路保护对留置胃管/静脉通路者，用网状弹力绷带固定管路，预留15cm活动长度，避免皮肤接触时牵拉脱出。关键部位保暖佩戴纯棉针织帽覆盖头部（减少30%热量散失），足部穿保暖袜，背部覆盖预热的双层纱布巾，环境温度需维持在24-26℃。过渡保暖方案对体温偏低（36-36.4℃）新生儿，先用辐射台预热20分钟，再采用"毛毯三明治"包裹法（上下各一层预热绒毯）转运至家长胸前。血氧探头应固定于右腕或右脚踝，避开肢体受压侧；心电导联线沿背部中线走行，用防水敷贴固定于肩胛区。导线布局原则对机械通气患儿，搬动前需排净管道冷凝水，调整螺纹管呈"U"形悬挂，确保管路长度余量＞30cm且不受家长体位影响。呼吸机管理将血氧下限报警设为89%，心率报警范围设为110-170次/分，呼吸暂停报警时长设为15秒，并测试报警系统灵敏度。报警阈值设置监护设备连接规范标准操作流程07体位摆放三步法婴儿安置将只穿尿裤的婴儿竖直抱至家长两乳房之间，头部偏向一侧保持气道通畅，双腿呈蛙式自然屈曲。婴儿双手可置于家长乳房上，用开衫或毛毯包裹固定臀部与背部，避免滑落。安全加固家长一手托住婴儿臀背部，另一手护住头颈部，用弹力护带或毛毯轻柔包裹婴儿身体，确保皮肤接触面积最大化且不影响呼吸。可通过镜子观察婴儿面色与呼吸状态。家长准备家长需半卧在40°-60°的躺椅上，穿着前开式全棉宽松上衣，脱去内衣并摘除饰品，确保胸腹部皮肤完全裸露。调整靠枕使腰部有支撑，双腿可放置搁脚凳保持舒适体位。030201核心接触区要求婴儿前胸与家长胸腹部实现80%以上的直接皮肤接触，重点覆盖躯干中心区域，通过体温传导维持婴儿核心温度稳定，降低低体温风险50%。需为婴儿佩戴棉质小帽或包裹头部，减少占体表面积20%的头部散热，同时避免家长衣物遮挡口鼻影响呼吸。婴儿四肢可自然屈曲，若室温不足可穿袜子，但避免过度包裹导致皮肤接触面积减少。早产儿需特别注意下肢呈蛙式体位预防髋关节发育不良。对于气管插管婴儿，需预留足够管道长度并固定稳妥，确保皮肤接触时不牵拉管路。胃管、监护导线等应沿体侧妥善固定。头部防护肢体处理附加保护皮肤接触面积要求01020304持续时长与频次控制早产儿标准生命体征稳定的早产儿建议每天累计≥6小时，单次从30分钟开始逐步延长至1-2小时。极低体重儿需医护人员监护，单次20-30分钟，每日多次实施。足月儿建议健康足月儿单次30-60分钟，每日2-3次。结合哺乳需求灵活调整，出现觅食反射或排泄信号时应中断护理。耐受性监测每次护理前后记录体温、血氧等指标，当婴儿出现呼吸急促、肌张力增高或持续哭闹时立即停止。护理中每15分钟检查生命体征与舒适度。监护指标与异常处理08呼吸心率体温监测频率每小时需检查呼吸音、胸廓起伏及呼吸频率，气管插管患儿需额外确认管道位置，呼吸频率应维持在40-60次/分钟，异常呼吸音（如哮鸣音、湿啰音）需立即处理。呼吸系统监测持续心电监护或每15分钟手动测量，早产儿正常心率为120-160次/分钟，出现心动过缓（<100次/分钟）或过速（>180次/分钟）需调整体位或暂停护理。心率稳定性评估每30分钟测量腋温或使用持续体温探头，维持36.5-37.3℃范围，体温波动超过0.5℃需检查环境温度或调整包裹厚度，避免过热性脱水或低体温症。体温动态调控缺氧/低体温预警信号缺氧早期表现血氧饱和度持续低于90%、口周发绀、呼吸节律不规则（如叹息样呼吸或呼吸暂停超过10秒），需立即提高氧浓度并评估气道通畅性。低体温代偿征象四肢冰凉、皮肤花纹、活动减少或嗜睡，体温≤36℃时需启动复温措施（如增加母体接触面积或使用预热的保暖毯）。喂养耐受性下降出现拒乳、呕吐或腹胀时，可能提示缺氧导致的胃肠功能紊乱，需暂停喂养并评估呼吸状态。肤色与肌张力变化苍白或灰暗肤色伴随肌张力低下（如肢体松软）提示循环灌注不足，需紧急检查血压及毛细血管再充盈时间。紧急情况中断标准生命体征恶化呼吸暂停>20秒、心率<80次/分钟或体温<35.5℃/＞38℃，需立即终止护理并启动新生儿复苏流程。医疗设备故障呼吸机报警、监护仪信号丢失或输液管路脱出时，应优先确保患儿安全转运至保温箱。家长突发状况照顾者出现眩晕、出汗等低血糖症状或体力不支时，需立即将婴儿转移至安全平面，避免坠落风险。母乳喂养协同实施09哺乳时机与姿势指导哺乳频率控制按需喂养但不少于8-12次/天，单侧哺乳15-20分钟。若宝宝出现吞咽减少、自发松口表现，提示可换边或结束哺乳。正确含乳姿势母亲半卧位（40-60度），宝宝全胸贴合裸露胸口，头部微侧确保呼吸通畅。一手托臀一手护头，使宝宝下颌紧贴乳房，含住大部分乳晕而非仅乳头。早期接触时机顺产新生儿出生后即刻（剖宫产1小时内）进行皮肤接触，持续至少90分钟。当宝宝出现觅乳征象（如转头、舔手）时，立即协助含乳，此时吸吮反射最强烈。泌乳量监测方法哺乳前乳房充盈发胀，哺乳后变软。若哺乳后仍持续胀痛或出现硬块，提示乳汁淤积需手法疏通。每日尿湿6-8片尿布且尿液清亮，排便3-4次（金黄色糊状），说明摄入充足。体重每周增长150-200克为理想状态。有效吸吮时可见脸颊鼓动、听到规律吞咽声（1-2次/秒）。若宝宝频繁哭闹、吸吮无力或拒乳，需警惕摄入不足。两次亲喂间隔用吸奶器排空，24小时总产量达500-750ml为充足。注意收集初乳（产后7天内），每日应达30-100ml。生理指标观察乳房状态评估宝宝行为反馈泵乳辅助监测喂养困难解决方案含乳困难处理检查舌系带是否过短，哺乳时用食指轻压宝宝下颌帮助张大嘴。乳头凹陷者可使用乳盾过渡，配合反向按压软化乳晕。增加袋鼠护理时长至每日2小时以上，刺激催乳素分泌。哺乳后额外泵乳10分钟，夜间2-5点泌乳高峰期间加强吸吮。哺乳前热敷3分钟，哺乳时从肿块向乳头方向按摩。调整宝宝下巴对准堵塞部位吸吮，哺乳后冷敷缓解水肿。避免紧绷衣物压迫乳腺管。乳汁不足干预乳腺堵塞应对疼痛管理应用10研究显示袋鼠式护理能降低早产儿疼痛评分（PIPP均值11.0vs12.9），尤其在胎龄>32周组效果更显著（PIPP均值10.5vs12.7），通过肌肤接触直接抑制疼痛信号传导。疼痛评分显著降低ROP筛查后1小时应激激素皮质醇水平较对照组降低29%（4.9vs6.9ng/ml），证实能有效阻断下丘脑-垂体-肾上腺轴过度激活。皮质醇水平下降操作时心率、血氧饱和度波动减少，呼吸暂停发生率下降，因母体心跳声和体温可调节婴儿自主神经系统功能。生理指标稳定重复疼痛刺激导致的脑白质发育异常风险降低，可能通过减少炎症因子IL-6（31.9vs34.7pg/ml）和TNF-α（53.9vs58.6pg/ml）释放实现。远期神经保护作用操作性疼痛缓解效果01020304应激反应评估量表PIPP评分系统整合心率、血氧、皱眉等7项指标，0-21分量化评估，≥12分提示中重度疼痛，需联合其他干预措施。新生儿面部编码系统重点观察挤眼、鼻唇沟加深等微表情变化，适用于无法连接监护设备的极低体重儿。唾液生物标志物检测通过皮质醇、IL-1β等应激相关分子水平变化，客观反映筛查后6-8小时的延迟性应激反应。24%蔗糖溶液口服激活内源性阿片系统，与袋鼠护理联合使用可使PIPP评分再降15%-20%。蔗糖水协同镇痛联合非药物镇痛方案配合安抚奶嘴刺激口腔触觉感受器，通过迷走神经介导的镇静反射增强镇痛效果。非营养性吸吮干预亲喂母乳时婴儿接触母亲乳晕释放的催产素，具有天然镇静作用，适合术后恢复期。哺乳期母亲哺乳镇痛调暗灯光至<100勒克斯、控制噪音<45分贝，减少外部刺激叠加造成的痛觉过敏。环境调控辅助家庭延续护理11家长培训考核标准01.理论掌握程度家长需通过书面或口头测试，证明理解袋鼠式护理的原理、益处及适应症，包括体温维持、母乳喂养促进等核心知识点。02.实操技能评估考核家长正确执行皮肤接触姿势（如婴儿体位、保暖措施）、心率/呼吸监测及异常情况识别（如发绀、体温异常）的能力。03.应急处理能力要求家长模拟应对突发状况（如婴儿窒息、低体温），并演示紧急联系医疗支持的流程，确保操作规范性和反应速度达标。家庭环境改造建议1234温湿度调控卧室需配备温湿度计，维持24-26℃环境温度，使用加湿器保持55-65%湿度，避免空调直吹，建议安装挡风板。选择可调节角度的躺椅或沙发，配备腰靠和脚凳，确保家长能保持15-30度半卧位，周边需设置防跌落软垫。安全座椅配置隐私保护措施安装可移动屏风或窗帘，准备前开襟纯棉袋鼠护理专用衣，配备包被覆盖婴儿背部，避免着凉。感染控制准备房间每日通风2次，配备速干手消毒剂，婴儿接触区域（如护理台）需用75%酒精定期擦拭，避免摆放毛绒玩具。社区随访计划制定分级随访制度建立"周访-半月访-月访"三级随访机制，对矫正胎龄<34周或体重<2000g婴儿实施每周上门访视，稳定后转为远程随访。应急响应通道向家长发放24小时咨询电话卡，建立"绿色通道"转诊机制，对发热（>38℃）、喂养量减少30%等预警指标启动快速响应。多学科协作安排儿科医生、母乳顾问、康复治疗师组成团队，分别评估生长发育、喂养技巧、运动发育等情况，每次随访需完成联合评估表。特殊病例管理12极低出生体重儿护理严格监测生命体征持续监测体温、心率、呼吸及血氧饱和度，确保生命体征稳定，避免低体温和呼吸暂停风险。采用微量喂养或肠外营养支持，逐步增加奶量，密切观察喂养耐受性和生长发育情况。严格执行手卫生和消毒隔离制度，减少探视，避免交叉感染，确保环境清洁与无菌操作。精细化喂养管理预防感染措施选择CPAP模式(压力4-6cmH₂O)或HFOV(频率10-15Hz)维持血氧88-95%，接触前30分钟调整FiO₂至目标值，避免高氧诱发ROP。呼吸参数适配体位优化疼痛管理在呼吸支持基础上实施袋鼠式护理，需协调呼吸治疗与亲子接触的平衡，优先保障氧合稳定，逐步延长皮肤接触时间以促进肺功能恢复。采用半卧位(30°倾斜)，头部中立位避免气道压迫，同步使用脉搏氧饱和度监测仪，出现呼吸暂停时立即中断护理并给予触觉刺激。在接触前30分钟口服蔗糖溶液(24%浓度,0.1ml/kg)，结合非营养性吸吮降低应激反应，减少呼吸做功。合并呼吸窘迫患儿术后患儿过渡期护理生命体征动态监测术后6小时内暂缓袋鼠护理，待血流动力学稳定后开始，首次接触时间控制在15分钟内，同步监测心率(目标120-160次/分)、血压(MAP>30mmHg)及灌注指标。每15分钟记录一次经皮氧分压(tcPO₂)，维持PaO₂在50-80mmHg范围，伤口部位用无菌敷料隔离保护，避免压迫或摩擦。镇痛与营养衔接采用多模式镇痛策略：持续输注芬太尼(0.5-2μg/kg/h)联合非药物干预(襁褓包裹)，疼痛评分(NIPS)<3分方可进行护理。术后24小时启动微量喂养(0.5ml/h)，优先选择含水解蛋白的术后专用配方，逐步过渡至母乳+强化剂，同步监测肠鸣音及排便情况。质量评价体系13体位正确性家长操作规范性应急响应及时性接触时长达标率生命体征稳定性过程质量监测指标确保婴儿呈"青蛙式"直立俯卧，全胸皮肤贴合家长胸口，头部微侧保持气道通畅，四肢自然屈曲，由护理人员每15分钟检查一次体位稳定性。持续监测心率（目标120-160次/分）、呼吸频率（40-60次/分）、血氧饱和度（＞90%）、体温（36.5-37.5℃）四项核心参数，建立异常值预警机制。记录有效皮肤接触时间，初期每次≥60分钟，后期逐步延长至2小时以上，统计每日达标次数与总时长占比。评估家长托扶手法（一手护臀髋部、一手扶颈背部）、包裹松紧度（允许2指间隙）、环境温湿度控制（24-26℃，55-65%）等关键操作要点。制定呼吸暂停、体温异常、导管脱落等应急预案，记录从发现异常到处理完毕的时间间隔，要求90%以上事件在3分钟内响应。结局评价量表应用采用Fenton生长曲线图定期评估体重增长（目标15-20g/kg/d）、头围及身长增速，结合纠正月龄进行动态比对分析。生理发育评分应用新生儿行为神经评分（NBNA）量表，重点观察觉醒状态、肌张力、原始反