（2026年）缺血性脑卒中静脉溶栓护理课件

缺血性脑卒中静脉溶栓护理精准护理守护生命通道目录第一章第二章第三章疾病概述静脉溶栓治疗原理院内急救流程目录第四章第五章第六章治疗实施与护理病情与并发症观察护理专业能力要求疾病概述1.输入标题高致残率特点血管阻塞性病变缺血性脑卒中是由于脑动脉粥样硬化斑块破裂或心源性血栓脱落导致脑血管阻塞，引发局部脑组织缺血坏死的急性脑血管疾病。包括动脉粥样硬化性脑梗死、心源性脑栓塞、小动脉闭塞性脑卒中等五种病理类型，每种类型的治疗策略存在差异。脑血流中断后，缺血核心区神经元在5分钟内发生不可逆坏死，周边半暗带区细胞处于可挽救的电衰竭状态。临床表现为突发偏瘫、失语等神经功能缺损，具有发病急、进展快的特点，致残率高达50%以上。主要亚型分类病理生理机制缺血性脑卒中的定义及特点急性缺血性脑卒中的危害缺血发生后每分钟约有190万个脑细胞死亡，且神经元缺乏再生能力，导致永久性神经功能缺损。脑细胞不可逆损伤可引发吸入性肺炎、深静脉血栓、应激性溃疡等严重并发症，增加病死率。全身并发症风险患者常遗留肢体瘫痪、认知障碍等后遗症，需长期康复治疗和护理，给家庭和社会带来沉重负担。社会经济负担观察患者微笑时是否出现单侧面部下垂，这是中枢性面瘫的典型表现。面部下垂（Face）手臂无力（Arm）言语障碍（Speech）紧急送医（Time）让患者双上肢平举，缺血性脑卒中常表现为一侧手臂无法维持姿势或缓慢下落。注意患者是否出现构音不清、找词困难或完全失语等语言功能障碍。发现上述任一症状需立即记录发病时间，并在4.5小时黄金时间窗内送至具备溶栓资质的医院。FAST快速识别方法静脉溶栓治疗原理2.双重作用途径rt-PA既可直接激活纤溶酶原，又能通过纤维蛋白依赖性途径增强局部溶栓效果，实现高效低毒的溶栓目标。纤维蛋白特异性激活rt-PA能精准识别血栓中的纤维蛋白，通过其含有的赖氨酸残基与纤维蛋白结合，形成三元复合物，选择性激活纤溶酶原转化为纤溶酶。靶向溶栓作用纤溶酶像"生物剪刀"般切断纤维蛋白网，使血栓逐渐溶解，而对循环中的纤维蛋白原影响较小，减少全身出血风险。新型药物优势替奈普酶对纤维蛋白的特异性更高，临床研究显示其出血风险较rt-PA降低15%，溶栓效率提升。溶栓药物作用机制（如rt-PA）神经元抢救窗口脑组织缺血后每分钟约190万个神经细胞死亡，4.5小时内溶栓可最大程度挽救濒死脑组织，超过此时间神经损伤不可逆。时效-疗效关联研究证实发病后3-4.5小时内静脉溶栓效果最佳，每提前15分钟治疗可使1年良好预后率提升3.5%。特殊扩展情况部分患者经高级影像评估（如灌注成像）可将时间窗延长至6小时，但需严格筛选以避免出血转化风险。治疗时间窗（4.5小时原则）第二季度第一季度第四季度第三季度核心适应症绝对禁忌相对禁忌特殊禁忌警示确诊为急性缺血性脑卒中且发病时间明确≤4.5小时；NIHSS评分≥4分或存在致残性神经功能缺损；影像学排除颅内出血。活动性内出血或出血体质；近期重大手术/创伤史；颅内动脉瘤/动静脉畸形；CT显示大面积梗死（超过1/3大脑中动脉供血区）。轻型非致残性卒中；血糖异常（<50或>400mg/dl）；3个月内缺血性卒中史；严重未控制高血压（>185/110mmHg）。未明确卒中类型前禁止溶栓，如发现患者自行采用放血等民间疗法导致体表出血，需立即暂停溶栓评估。溶栓治疗适应症与禁忌症院内急救流程3.FAST原则应用护士需熟练掌握FAST评估法，重点观察面部不对称（Face）、肢体无力（Arm）、言语障碍（Speech）三大体征，结合突发头痛、视力障碍等非典型症状，3分钟内完成初步筛查。NIHSS评分执行使用美国国立卫生研究院卒中量表量化神经功能缺损，评估意识水平、眼球运动、肢体肌力等11个项目，为溶栓决策提供客观依据。禁忌症排查通过快速询问病史（近期手术、出血倾向）及生命体征监测（血压>185/110mmHg需先降压），排除溶栓绝对禁忌症。护士快速识别与评估时间窗确认精确记录发病时间（最后正常时间），对发病≤4.5小时患者优先启动标准静脉溶栓流程，醒后卒中患者需通过DWI-FLAIR不匹配评估是否适合延长治疗窗。协调放射科优先完成头颅CT排除出血，必要时同步进行CTA/CTP检查明确大血管闭塞，确保从入院到影像检查完成时间≤25分钟。建立静脉通路后同步抽血送检凝血功能、血常规、电解质等关键指标，采用POCT设备快速获取血糖结果，避免延误治疗。提前备好阿替普酶或替奈普酶，按0.9mg/kg（最大90mg）计算剂量，首剂10%静脉推注，剩余90%持续泵入，确保用药流程标准化。影像学优先权实验室急检药物预准备溶栓绿色通道启动多学科团队协作机制神经内科医师主导，联合急诊科、放射科、检验科组建24小时待命团队，明确各环节责任人（如护士负责采血、放射技师优先安排CT扫描）。卒中团队响应实施"边检查边治疗"策略，在等待实验室结果期间先行头颅CT检查，医师根据CT结果初步判断是否符合溶栓指征，缩短决策时间。并行操作流程溶栓后首个24小时内，护士每15分钟监测血压、神经功能变化（NIHSS评分），专职卒中护士负责记录再灌注损伤或出血转化等并发症。动态监测体系治疗实施与护理4.溶栓前准备与评估病史采集与时间窗确认：详细询问发病时间、既往病史及用药情况，确保患者符合溶栓时间窗（通常为发病4.5小时内）。实验室检查与影像学评估：快速完成血常规、凝血功能、血糖等检测，并通过CT或MRI排除颅内出血及其他禁忌症。知情同意与风险沟通：向患者及家属明确说明溶栓治疗的获益与潜在风险（如出血转化），签署知情同意书后方可实施。尿激酶替代方案100万~150万IU溶于生理盐水，30分钟内静脉滴注，适用于无rt-PA条件或超4.5小时时间窗患者。rt-PA标准方案按0.9mg/kg（最大90mg）给药，10%剂量1分钟内静脉推注，剩余90%持续泵注1小时。低剂量方案（0.6mg/kg）适用于出血高风险患者。双静脉通道建立一条专用于溶栓药物输注，另一条用于其他抢救药物，避免中断治疗或药物相互作用。溶栓药物规范输注神经系统动态评估每15分钟监测一次NIHSS评分，持续2小时，重点观察意识水平、瞳孔变化及肢体肌力，早期识别颅内出血或再灌注损伤。记录言语功能改善或恶化情况，如新发失语或理解障碍可能提示病情进展。血压与凝血功能管理溶栓期间维持血压≤180/105mmHg，避免过高导致脑出血，过低加重脑缺血。监测凝血指标（如PT、APTT），溶栓后24小时内避免穿刺、插管等有创操作，降低出血风险。出血并发症预警观察皮肤黏膜、牙龈、消化道等部位出血征象，突发头痛伴呕吐需警惕颅内出血。备齐鱼精蛋白等拮抗剂及急救设备（如吸痰机、气管插管包），确保紧急情况下快速干预。患者生命体征监测病情与并发症观察5.NIHSS量表标准化应用：每小时使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估患者意识水平、眼球运动、视野、面瘫、肢体运动、共济失调、感觉、语言及构音障碍等维度，量化神经功能缺损程度，为治疗调整提供客观依据。需特别关注瞳孔变化及新发肢体无力，提示病情进展。意识状态监测：密切观察患者嗜睡、昏睡或昏迷等意识障碍演变，结合格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态记录。突发意识水平下降可能提示颅内压增高或再灌注损伤，需紧急影像学排查出血转化或脑水肿。语言与认知功能跟踪：通过重复短语、命名物体及执行指令测试患者表达性/感受性失语。若溶栓后语言功能持续恶化，需警惕血管再闭塞或出血性转化，及时通知医生调整治疗方案。神经功能动态评估症状预警识别重点观察突发剧烈头痛、呕吐、血压骤升、意识障碍加深或新发局灶性神经体征（如单侧瞳孔散大），这些症状可能预示脑实质出血或蛛网膜下腔出血，需立即停用溶栓药物并启动CT复查。实验室指标联动分析每2小时监测凝血功能（PT/APTT）、纤维蛋白原及血小板计数。纤维蛋白原<1.0g/L或血小板<100×10⁹/L时出血风险显著增加，需备好冷沉淀及血小板输注预案。穿刺部位管理检查静脉穿刺点、导管置入处及黏膜（如牙龈、鼻腔）有无渗血或血肿。溶栓后24小时内避免动脉穿刺或侵入性操作，必要时加压包扎并延长压迫时间。影像学复查策略溶栓后24小时常规行头颅CT平扫，若神经功能急剧恶化则需即刻复查。CT显示高密度影伴占位效应时，需神经外科会诊评估血肿清除指征。01020304出血转化监测要点过敏反应处理预案监测皮肤荨麻疹、瘙痒、面部水肿或支气管痉挛（喘鸣、呼吸困难），尤其替奈普酶输注期间。轻度反应表现为局部红斑，重度者可出现喉头水肿或过敏性休克。早期过敏征象识别立即暂停溶栓药物，保持气道通畅并吸氧。轻度反应予苯海拉明20mg肌注；中重度反应追加肾上腺素0.3-0.5mg皮下注射，建立静脉通路补液，必要时气管插管。分级干预措施对阿替普酶过敏者，备选替奈普酶需谨慎评估交叉过敏风险。既往有溶栓药物过敏史患者，预处理可考虑糖皮质激素（如地塞米松5mg静注），但需权衡延迟治疗的风险收益比。药物替代方案准备护理专业能力要求6.要点三NIHSS评分系统必须熟练掌握美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）的标准化评估流程，包括意识水平、凝视、视野、面瘫、肢体运动等11个项目的评分标准，准确量化神经功能缺损程度。要点一要点二ASPECTS影像评分能够通过CT或MRI影像识别早期缺血改变，按照阿尔伯塔卒中项目早期CT评分标准（ASPECTS）对10个关键脑区进行评估，判断梗死范围（≥6分适合溶栓）。FAST识别原则运用面瘫（Face）、手臂无力（Arm）、言语障碍（Speech）、时间（Time）四大要素快速识别疑似卒中患者，确保在黄金时间窗内启动救治流程。要点三标准化评估工具应用密切观察意识水平、瞳孔变化及剧烈头痛等表现，75%的颅内出血发生在溶栓后48小时内，需立即停用溶栓药并准备逆转治疗。颅内出血监测重点监测牙龈出血（14.1%发生于1小时内）、消化道出血（6天内均可发生）及泌尿道出血（72小时内高发），避免24小时内侵入性操作。系统性出血管理识别红色风团样皮疹、喉头水肿等过敏表现，备好肾上腺素及气管插管设备，双上肢/腋下为常见过敏部位。过敏反应处置溶栓后每15分钟测量血压至2小时，维持收缩压<180mmHg，防止再灌注损伤或出血转化。血流动力学监测并发症早期识别能力