（2026年）手术室静脉血栓栓塞症预防与护理专家共识课件

手术室静脉血栓栓塞症预防与护理专家共识专业共识引领精准防护目录第一章第二章第三章静脉血栓栓塞症概述VTE风险评估预防策略与措施目录第四章第五章第六章围手术期护理要点并发症预防与处理质量改进与教育培训静脉血栓栓塞症概述1.疾病本质静脉血栓栓塞症（VTE）是血液在静脉内异常凝结导致的回流障碍性疾病，涵盖深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）两种类型，两者在病理机制上互为因果。DVT特点多发生于下肢或骨盆深静脉（如腘静脉、股静脉），表现为患肢突发肿胀、疼痛、皮温升高，严重时可进展为肢体缺血坏死。PTE特点DVT血栓脱落后随血流阻塞肺动脉，引发呼吸困难、胸痛、咯血甚至猝死，是DVT最危险的并发症。病理三联征基于魏尔啸理论，VTE由血流缓慢、血管壁损伤和血液高凝状态共同作用形成，三者构成“Virchow三角”核心机制。VTE定义与核心概念（DVT/PE）欧美国家VTE发生率显著高于亚洲:欧美DVT发生率（2.22%）较亚洲（1.40%）高出58.6%，PTE发生率（0.87%）较亚洲（1.10%）低20.9%，反映人种差异与诊疗标准影响。骨科术后VTE风险突出:两项数据均来自骨科文献，佐证骨科大手术是VTE核心高危场景，需强化围术期预防措施（如抗凝药物使用率需达90%以上）。DVT-PTE关联性验证:亚洲地区PTE/DVT发生率比达78.6%（1.10%/1.40%），与"DVT是PTE主要血栓来源"的病理机制描述一致。沉默杀手特征数据化:1%左右的PTE发生率（相当于每100例骨科患者出现1例肺栓塞），结合其高致死率（急性PTE病死率约10%），印证"隐匿但致命"的疾病特点。流行病学特征与危害术中长时间制动、体位固定（如截石位）导致下肢静脉血流淤滞，增加血栓形成风险。血流动力学改变手术操作直接损伤血管壁（如骨科扩髓、血管吻合），暴露内皮下胶原激活凝血级联反应。血管内皮损伤术后应激反应释放促凝物质（如纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ），同时抗凝蛋白（如抗凝血酶Ⅲ）消耗加剧。血液高凝状态全身麻醉降低肌肉张力，减少静脉回流；脊髓麻醉可能引起交感神经抑制，进一步加重血流缓慢。麻醉影响手术室相关危险因素VTE风险评估2.风险评估工具选择适用于外科及围手术期患者，包含39项危险因素（如年龄、手术类型、恶性肿瘤等），按1-5分加权评分。低危（0-1分）仅需机械预防，高危（≥5分）需联合药物抗凝。其2005版经广泛验证，但2010版新增因素需进一步验证。Caprini评估表专为内科住院患者设计，涵盖11项风险因素（如活动性肿瘤、既往VTE史、心衰等）。总分≥4分需药物预防，敏感性较高但对特定人群（如孕妇）适用性有限。Padua评分工具选择差异化：Caprini针对外科手术风险因素，Padua专注内科患者，Wells用于疑似病例诊断分级。预防措施阶梯化：从基础活动到机械/药物联合预防，随风险等级提升逐级加强干预力度。动态评估必要性：手术或病情变化需重新评分，体现VTE风险管理的动态特性。医患沟通关键性：中高危以上需医生-家属共同决策，平衡抗凝获益与出血风险。评分标准化价值：量化评估减少主观差异，为循证预防提供客观依据。评估工具适用人群风险等级划分预防措施建议Caprini评分外科/围手术期患者低危(0-1分),中危(2分),高危(3-4分),极高危(≥5分)低危:无需特殊预防;中危:基础+机械预防;高危/极高危:机械+药物预防Padua评分内科住院患者低危(<4分),高危(≥4分)低危:无需药物预防;高危:药物预防Wells评分(DVT)疑似深静脉血栓患者低危(≤0分),中危(1-2分),高危(≥3分)根据风险等级选择影像学检查及抗凝治疗Wells评分(PE)疑似肺栓塞患者低危(≤1分),中危(2-6分),高危(≥7分)结合D-二聚体检测及CTPA确诊风险分层与解读结合遗传性易栓症（如蛋白C缺乏）、肥胖（BMI>30）、雌激素治疗等调整抗凝剂量，避免过度预防导致出血。患者因素整合骨科手术（如髋关节置换）需延长抗凝至术后35天，而腹腔镜手术可缩短至7-10天。术中止血带使用或输血需额外关注血栓风险。手术类型适配个体化预防方案制定预防策略与措施3.物理预防方法（压力梯度袜）医用二级压力袜（20-30mmHg）采用从脚踝向大腿递减的压力梯度，通过外部压迫促进静脉血液回流，规范使用可使DVT风险降低50%。穿戴时需确保足跟与袜跟对齐，避免褶皱压迫皮肤。梯度压力设计建议晨起前穿戴、睡前脱下，每日检查下肢皮肤状况。需测量腿部周径选择合适尺寸，对于皮肤破损或感染部位应暂停使用，防止压疮或局部缺血。穿戴规范与监测特别适用于长期卧床或术后活动受限患者，但严重外周动脉疾病、下肢严重水肿或皮炎患者禁用。深静脉血栓形成后综合征患者长期使用可降低50%以上复发率。适用人群与禁忌新型口服抗凝药利伐沙班、达比加群酯等直接抑制Xa因子或凝血酶，无需常规凝血监测，适用于骨科术后预防。肾功能不全者需调整剂量，常见不良反应为出血倾向。出血风险管理用药前需评估出血风险，避免联用非甾体抗炎药。出现牙龈出血、黑便等需立即就医，严重出血时新型抗凝药可使用特异性拮抗剂逆转。特殊人群用药孕妇及严重肝肾功能不全者慎用抗凝药，老年人需根据肌酐清除率调整剂量。抗血小板药物如阿司匹林对静脉血栓预防效果有限，主要用于动脉血栓高风险患者。传统抗凝方案低分子肝素皮下注射生物利用度高，出血风险较低；华法林需监测INR值，存在药物食物相互作用。两者均通过抑制凝血因子活性稳定血栓纤维蛋白层。药物预防方法（抗凝药物）与梯度压力袜联用可显著增强预防效果，尤其针对髋部骨折等高风险患者。装置使用期间仍需定期检查皮肤受压情况，防止器械相关压疮。联合应用优势通过周期性充气（40-45mmHg）模拟行走时肌肉泵作用，每日3次、每次30分钟，促进静脉回流。适用于昏迷或肌力0级患者，建议每日使用超过18小时。工作原理与参数气囊需避开腓骨头防止神经压迫，治疗期间抬高下肢20-30度。严重动脉硬化患者需谨慎使用，避免肢体缺血。操作注意事项机械预防方法（充气加压装置）围手术期护理要点4.对所有创伤骨科患者进行DVT风险评估和筛查，重点关注下肢骨折、多发骨折等高危人群。通过血液检查（凝血功能、血常规）及超声检查明确血栓位置和范围，为制定个体化预防方案提供依据。风险评估与筛查遵医嘱使用低分子肝素、Ⅹa因子抑制剂等抗凝药物，术前2小时开始皮下注射并持续至术后。严格监测用药禁忌（如活动性出血、血小板减少），观察牙龈出血、皮下瘀斑等不良反应。药物预防管理术前护理干预措施要点三减少静脉损伤手术操作需轻柔精细，避免粗暴牵拉血管；规范使用止血带，控制压力和时间（通常上肢≤250mmHg，下肢≤350mmHg，单次时长≤90分钟）。要点一要点二物理预防应用术中可联合使用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜，促进下肢静脉回流。IPC需全程佩戴直至患者完全清醒并恢复活动能力。补液与体温管理术中适度补液维持血容量，避免脱水导致血液高凝；注意患者保暖，低温可能增加凝血风险，核心体温建议维持在36℃以上。要点三术中预防操作规范术后护理与观察重点术后抬高患肢20-30°，指导患者进行足背屈伸、旋转等被动/主动运动（每分钟15-20次，每日2-3组），促进侧支循环建立。下肢手术患者需在医生指导下逐步增加活动强度。早期活动与功能锻炼密切观察伤口渗血、下肢肿胀及皮肤颜色变化，警惕肺栓塞症状（突发呼吸困难、胸痛）。抗凝治疗期间定期检测凝血功能，记录出血倾向（如血尿、黑便），及时调整用药方案。并发症监测并发症预防与处理5.深静脉血栓形成（DVT）预防术后6-24小时内开始被动或主动活动，包括踝泵运动、关节屈伸训练，每日2-3组，每组10次，通过肌肉泵作用促进静脉回流。早期活动干预使用梯度压力弹力袜（膝长型/大腿型），穿戴时保持平整无褶皱；或采用间歇性充气加压装置，通过周期性压迫模拟肌肉泵功能。机械性物理预防对高危患者（如骨科、腹部大手术）皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班，需严格监测凝血功能，观察出血倾向（牙龈出血、皮下瘀斑）。药物抗凝治疗01突发呼吸困难（活动后加重）、胸膜性胸痛（咳嗽/深呼吸时加剧）、咯血（鲜红色血丝），三者同时出现为高危三联征。典型症状监测02单侧小腿肿胀、皮温升高、压痛或肤色改变，提示深静脉血栓可能脱落。下肢血栓征兆观察03D-二聚体筛查阴性可基本排除急性PE，CT肺动脉造影为确诊金标准，超声心动图评估右心功能。辅助检查策略04长期卧床、术后4周内、恶性肿瘤患者出现不明原因氧饱和度下降或心率增快时需紧急排查。高危人群筛查肺栓塞（PE）早期识别分层救治策略确诊DVT后患肢禁止按摩热敷，中高危PE立即启动抗凝（低分子肝素+华法林桥接），致死性PE需溶栓治疗。多学科协作血管外科、呼吸科、影像科联合制定治疗方案，对髂股静脉血栓考虑介入取栓或滤器植入。长期管理规范抗凝疗程3-6个月，定期复查凝血功能，肿瘤相关血栓需延长抗凝至肿瘤治愈。010203并发症处理原则质量改进与教育培训6.定期培训机制建立每季度VTE专题培训制度，重点涵盖Virchow三角理论、风险评估工具（如Caprini评分）的应用、新型抗凝药物特性等内容，确保知识体系与时俱进。通过典型DVT/PE病例的多学科讨论，分析围术期预防措施的疏漏点，特别关注骨科、肿瘤科等高危科室的特殊处理方案。要求熟练掌握《中国血栓性疾病防治指南》等权威文献，重点理解药物预防的禁忌证（如椎管内麻醉后12小时禁用肝素）和剂量调整原则。每年进行IPC设备使用、弹力袜穿戴指导等实操考核，确保物理预防措施规范执行。案例研讨强化循证指南掌握操作技能考核医护知识更新要求分层宣教策略对认知障碍患者采用视频演示+实物模型，文化程度高者发放图文手册，确保信息传递有效性。重点讲解"腿肿可能是血栓信号"等警示症状。指导家属掌握踝泵运动要点（背屈-跖屈需保持5秒/次），建立锻炼记录表，每日监督完成3组×20次训练。制作"抗凝药服用提示卡"（如利伐沙班需随餐服用），设置术后7天、14天随访专线，解答居家预防疑问。家属参与式培训出院延续教育患者及家属健康教育ABCD过程指标监控每日核查高危患者GCS穿戴合格率、IPC治疗时长达标率（≥18h/