（2026年）糖尿病高渗昏迷患者的护理查房课件

糖尿病高渗昏迷患者的护理查房精准护理守护生命健康目录第一章第二章第三章疾病概述病例介绍护理评估要点目录第四章第五章第六章核心护理措施并发症观察与处理健康教育与出院指导疾病概述1.定义与发病机制病理生理过程：糖尿病高渗性昏迷是由于胰岛素相对不足导致血糖急剧升高（常超过33.3mmol/L），引发渗透性利尿和严重脱水，血浆渗透压超过320mOsm/L时，脑细胞脱水导致意识障碍的核心病理过程。代谢紊乱特征：区别于酮症酸中毒，该病症表现为显著高血糖、高血浆渗透压但无显著酮症，因老年人尚存少量胰岛素分泌可抑制脂肪分解，故酮体生成较少。脱水恶性循环：高血糖→渗透性利尿→血容量不足→肾灌注下降→血糖进一步潴留，形成正反馈循环，最终导致血液浓缩和器官灌注不足。临床表现与诊断标准从初期嗜睡、反应迟钝逐渐发展为定向力障碍、幻视幻听，最终进入昏迷状态，约25%患者可出现局灶性神经体征如偏瘫，易误诊为脑血管意外。神经系统症状包括皮肤黏膜极度干燥、眼球凹陷、血压下降等，严重者出现休克，尿量早期增多后期锐减至无尿。脱水体征需排除糖尿病酮症酸中毒（血糖多＜33.3mmol/L伴酮症）、低血糖昏迷（血糖＜2.8mmol/L）及中枢神经系统感染（脑脊液检查异常）。鉴别诊断要点老年糖尿病患者尤其合并肾功能不全的2型糖尿病患者，因肾糖阈升高及口渴中枢迟钝更易发生，死亡率可达40%以上。糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠等药物可通过加重胰岛素抵抗或抑制胰岛素分泌而诱发。感染（占诱因60%）、脑血管意外、烧伤等应激事件通过升糖激素分泌增加促使病情恶化。药物诱发因素急性应激状态高危人群与诱因分析病例介绍2.人口统计学特征记录患者年龄、性别、职业等基础信息，老年糖尿病患者为高渗昏迷高发人群。既往病史重点核查糖尿病病程、血糖控制情况、并发症（如肾病、视网膜病变）及合并症（如高血压、高血脂）。诱发因素分析明确感染、脱水、药物使用（如糖皮质激素）或未规范治疗等导致高渗昏迷的直接诱因。患者基本信息与病史要点三生命体征异常血压90/60mmHg伴心动过速（110次/分），皮肤弹性差、口唇干燥等脱水体征，浅昏迷状态伴瞳孔对光反射迟钝，提示中枢神经系统受累。肠鸣音减弱反映胃肠功能抑制。要点一要点二实验室指标危机白细胞升高（12.5×10⁹/L）伴中性粒细胞比例增高（85%），提示应激或感染可能；肾功能损害（尿素氮12.8mmol/L，肌酐135μmol/L）；影像学显示肺部纹理增多需警惕肺水肿或感染。代谢紊乱特征尿酮体阴性排除酮症酸中毒，但严重高渗状态（>320mOsm/L）伴有效血容量不足，存在脑细胞脱水风险。血钾4.0mmol/L在正常范围下限，需警惕补液后的低钾血症。要点三入院评估与检查结果病情演变与诊疗过程建立双静脉通路快速补液（生理盐水），小剂量胰岛素持续静滴（0.05-0.1U/kg/h），每小时监测血糖调整治疗方案，重点纠正高渗状态和脱水。急诊干预措施严密监测每小时尿量、意识状态变化及电解质波动（尤其血钾、血钠）；预防脑水肿、急性肾衰等并发症；逐步过渡至皮下胰岛素治疗，制定长期血糖控制方案。住院管理要点护理评估要点3.床边备好防坠床措施及抗癫痫药物。高血糖高渗状态可能诱发癫痫样发作，表现为局部或全身性抽搐，需及时处理避免脑缺氧。癫痫发作监测每小时评估患者睁眼、语言和运动反应，记录评分变化。意识障碍程度从嗜睡到昏迷不等，严重者可能出现去皮层强直或去大脑强直状态。格拉斯哥昏迷评分观察有无偏瘫、病理反射或瞳孔异常，与脑血管意外鉴别。高渗状态可导致可逆性神经功能缺损，需与脑卒中严格区分。神经定位体征检查意识状态与神经系统评估高频监测确保安全:生命体征和血糖需每小时监测1次，反映高渗昏迷患者病情变化快、风险高的特点。精准补液为核心措施:补液速度调整频率达每小时1次，对应脱水程度需按体重10%-12%精确计算（如60kg患者需6000-7200ml总量）。电解质平衡防并发症:每4小时监测1次电解质（0.25次/小时），尤其血钾需在血糖下降后及时补充，避免致死性心律失常。多系统协同护理:呼吸道护理每2小时1次（0.5次/小时），与补液、降糖措施形成协同，预防吸入性肺炎等致命并发症。脱水程度与生命体征监测血糖及渗透压动态监测采用静脉血而非指尖血检测，确保准确性。血糖下降速度控制在3-5mmol/L/h，避免快速降糖诱发脑水肿。静脉血糖每小时检测每4小时计算2×(Na++K+)+血糖，渗透压>320mOsm/kg需警惕抽搐风险。血钠纠正速度不超过0.5mmol/L/h，防止渗透压下降过快。有效渗透压计算血钾在胰岛素治疗后4-6小时开始下降，当血糖<13.9mmol/L时需在液体中加入氯化钾，维持血钾在4.0-5.0mmol/L范围。同步电解质监测核心护理措施4.快速纠正脱水状态糖尿病高渗性昏迷患者常伴有严重脱水（失水量可达体重的10%-15%），优先选择0.9%氯化钠注射液快速扩容，初始1-2小时内输注1000-2000ml，以恢复有效循环血容量，改善组织灌注。个体化调整补液方案根据血钠水平动态调整液体类型，血钠>150mmol/L时改用0.45%低渗盐水；老年或心肾功能不全者需控制补液速度（≤500ml/h），避免心力衰竭或脑水肿。持续监测指标每小时记录尿量、中心静脉压（CVP）及生命体征，结合实验室结果（血钠、血糖、渗透压）调整补液速度和总量，确保24小时补液量达4000-6000ml。液体复苏管理策略过渡期液体转换当血糖≤13.9mmol/L时，需在5%葡萄糖注射液中加入胰岛素（按葡萄糖:胰岛素=2-4g:1U比例），维持血糖在8.3-11.1mmol/L，防止低血糖发生。初始胰岛素治疗以0.1U/kg/h速率持续静脉输注短效胰岛素（如普通胰岛素），目标使血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L，避免骤降导致脑细胞渗透失衡。动态监测与调整每小时监测血糖1次，若2小时内血糖未下降>10%，需加倍胰岛素剂量；血糖≤5.6mmol/L时暂停胰岛素并静脉推注50%葡萄糖20-40ml。血糖阶梯式控制方案低钾血症干预补液开始后若尿量>40ml/h且血钾<5.3mmol/L，需在每升液体中加入10-20mmol氯化钾，维持血钾在4.0-5.0mmol/L，防止心律失常。高钠血症处理血钠>150mmol/L时采用0.45%氯化钠低速输注，24小时内血钠下降幅度不超过10mmol/L，避免渗透压骤降引发脑桥脱髓鞘病变。并发症预防护理措施并发症预防护理措施记录每小时尿量，若尿量<30ml/h提示肾前性肾功能不全，需评估补液是否充分或调整利尿剂（如呋塞米）使用。肾功能监测对卧床患者每2小时协助翻身，使用低分子肝素（如依诺肝素40mg皮下注射每日1次）预防深静脉血栓，观察有无出血倾向。血栓预防感染筛查与干预定时监测体温，留取血、尿培养，对疑似感染者经验性使用广谱抗生素（如头孢曲松2gq12h静脉滴注）。脑水肿预警密切观察意识状态变化，若出现头痛、呕吐或瞳孔不等大，立即予20%甘露醇125ml快速静滴，并抬高床头30°。并发症预防护理措施并发症观察与处理5.脑水肿早期识别每小时监测格拉斯哥昏迷评分（GCS），特别注意瞳孔变化和肢体活动对称性。出现GCS下降2分以上或瞳孔不等大需立即报告医生。神经系统评估观察呕吐模式（喷射性呕吐提示颅高压）、头痛性质和意识状态改变。持续颅内压>20mmHg时需考虑甘露醇脱水治疗。颅内压监测CT显示脑沟变浅、基底池受压或侧脑室变窄。MRI的DWI序列可早期发现细胞毒性水肿，表现为高信号病灶。影像学特征机械预防双下肢交替使用间歇充气加压装置（IPC），压力设定在35-45mmHg，每日持续使用≥18小时。绝对卧床患者需同时穿戴弹力袜。药物预防皮下注射低分子肝素（如依诺肝素40mgqd），肌酐清除率<30ml/min时改用普通肝素静脉泵入。监测血小板计数预防HIT。血流动力学管理维持中心静脉压8-12cmH2O，避免过度脱水导致血液浓缩。血红蛋白>100g/L时考虑血液稀释疗法。早期活动病情稳定后每日进行床上踝泵运动（每小时20次）和被动关节活动。撤离呼吸机后24小时内开始床边坐位训练。血栓栓塞风险防控肺部感染筛查每4小时听诊肺部湿啰音，监测气管分泌物性状。呼吸机患者每日进行临床肺部感染评分（CPIS），≥6分提示VAP可能。导管相关感染中心静脉导管留置>7天需每日评估穿刺点红肿情况。出现不明原因发热时优先血培养，同时检查导管尖端培养。泌尿系统感染留置导尿患者每日尿常规检测白细胞酯酶。出现脓尿（WBC>50/HP）需进行尿培养+药敏试验。继发感染监测要点健康教育与出院指导6.自我血糖监测方法精准控制血糖的基础：规范的血糖监测能及时发现异常波动，避免高渗昏迷复发，根据结果调整饮食、运动和胰岛素用量，维持血糖稳定在目标范围（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）。预防并发症的关键：持续高血糖会加速血管和神经损伤，定期监测可降低糖尿病肾病、视网膜病变等风险，尤其对合并高血压或高脂血症患者更为重要。提升患者自主管理能力：通过培训使患者掌握不同时段（空腹、餐前、餐后2小时、睡前）的监测意义，并记录数据供复诊时医生参考。胰岛素注射技术指导演示正确的注射部位轮换（腹部、大腿、上臂）、角度（45°或90°）及剂量调整方法，避免皮下硬结或吸收不良；强调注射时间与进餐的匹配（速效胰岛素餐前即刻注射，长效胰岛素固定时间注射）。口服降糖药注意事项明确磺脲类（如格列美脲）需餐前服用、双胍类（如二甲双胍）随餐服以减少胃肠道反应；提醒患者勿自行停药或增减剂量，尤其肾功能不全者需定期复查调整方案。用药提醒工具推荐建议使用分装药盒、手机闹钟或家属监督，对记忆力减退的老年患者可联系社区护士上门协助。用药依从性管理紧急症状识别与应对多尿、口渴加重伴乏力提示血糖升高；若出现呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼气烂苹果味（酮症酸中毒）或意识模糊（高渗昏迷前兆），需立即测血糖并就医。早期症状识别血糖＞16.7mmol/L时，补充500ml温水并追加短效胰岛素（按医嘱剂量），30分钟后复测；若症状无改善或血糖＞33.3mmol/L，即刻送医。应急处理流程出汗、心悸、手抖为轻度（血糖≤3.9mmol/L）；嗜睡、言语含糊为中度（≤2.8mmol/L）；抽搐、昏迷属重度（≤2.2mmol/L）。典型表现与分级轻度口服