肩关节检查法培训课件

肩部创伤的患病率

morbidityofinjury在我们研究所门诊患者患病率的统计中，肩关节创伤的患病率为8.4%。运动创伤部位统计（2725例）肩部创伤的患病率

morbidityofinjury肩袖损伤(rotatorcuffinjury)：60.9%肱二头肌腱长头(longheadofbiceptendon)肌腱腱鞘炎：18%滑囊炎(bursitis)：4.3%盂肱关节脱位(dislocationoftheglenohumeraljoint)和肩锁关节脱位(dislocationofacromioclavicularjoint)

：9.4%易伤项目

susceptibleitem体操gymnastics、标枪javelin、举重weightlifting、柔道judo、排球volleyball、游泳swim、棒球baseball，等等。举重

weightlifting排球

volleyball柔道

judo体操

gymnastics一、肩关节解剖

AnatomyofShoulderJoint

1、肩带关节的组成

componentsofshouldergirdle肩带shouldergirdle由5个关节组成：解剖性关节盂肱关节glenohumeralj.肩锁关节acromioclavicularj.胸锁关节sternoclavicularj.生理性关节肩胛胸壁间关节j.betweenscapulaandthorax肩峰肱骨间关节j.betweenacromionandhumeralhead（肩峰下关节Subacromialjoint）肩关节体表标志

Anatomicmarks

a、盂肱关节盂肱关节b、肩锁关节

肩锁韧带喙锁韧带斜方韧带锥状韧带

40%成人有关节盘C、胸锁关节sternoclavicularjoint胸锁关节正常解剖图Normalanatomy胸锁关节脱位D、肩胛骨胸壁关节肩胛前间隙前肩胛前间隙：前锯肌与胸壁之间前锯肌内滑囊、前锯肌下滑囊后肩胛前间隙：前锯肌与肩胛之间肩胛下动、静脉肩胛下神经、胸背神经运动：上提、下压、内收、外展、内旋、外旋

E、肩峰下间隙肱骨头与喙肩韧带之间肩峰喙肩韧带喙突肩锁关节内容物：肩峰下滑囊、肩袖、二头肌长头腱解剖

anatomy肩峰下间隙(关节)Subacromialinterval(joint)又被称为“第二肩关节”上界superiorborder由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成下界inferiorborder是肱骨头间隙interval内包含冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。肩峰三型：I型：平直型肩峰II型：弧形肩峰

III型：钩状肩峰X-rayIII型肩峰I型II型III型肩峰根据肩峰的厚度将肩峰分为三型：A型<8mmB型8—12mmC型>12mm2、肩部滑囊肩峰下滑囊三角肌下滑囊肩胛下肌滑囊喙突下滑囊

肩峰上滑囊前锯肌滑囊胸大肌腱下滑囊背阔肌腱下滑囊大圆肌腱下滑囊3、肩袖肩袖的构成

componentsoftherotatorcuff肩袖解剖-后面观4、肱二头肌解剖

anatomy肱二头肌bicepsbrachiimuscle是上臂最主要的肌肉之一近端有两个腱性起点：1、短头(shorthead)起于喙突2、长头(longhead)起于肩关节盂上粗隆，以圆形腱在关节囊内越过肱骨头，之后穿出关节，沿结节间沟下行二头肌和肱肌作用示意图

二、肩关节检查法

排除肩部以外疾病炎症：类风湿性关节炎、痛风神经性疼痛：周围神经性疾病：颈椎病、椎间盘突出、骨折脱位、髓外占位病变压迫、胸廓出口综合征、臂丛神经炎等中枢神经性疾病：脊髓内肿瘤、脊髓空洞症等1、排除肩部以外疾病血管病变：动脉血栓、血管痉挛、动脉硬化、动脉瘤、动静脉瘘、静脉炎等

放射痛：心绞痛、胆绞痛、横膈病变、内脏破裂等肿瘤：Pancoast瘤压迫臂丛

2、问诊

年龄、职业、家族史损伤史：损伤动作疼痛：注意排除以上肩部以外疾病；可向肘腕部传导；休息或夜间痛；肩上活动痛；特殊动作痛力弱：如肩袖撕裂可表现为外展力弱，抬臂困难；也可因疼痛而力弱问诊活动受限：疼痛、力弱所致

不稳：脱位史、肩部不稳、特殊动作恐惧感、

突发短暂麻痹感、主动造成脱位

弹响或绞锁肱二头肌肩胛下肌盂唇不稳检查肩峰下撞击血管神经检查3、一般检查确定优势侧外形皮色、皮温患者姿态压痛弹响

凹陷

冈上肌萎缩冈下肌萎缩触诊--内容和顺序首先自前方胸锁关节开始，向外侧检查整个锁骨至肩锁关节检查肩锁关节、肩峰前外侧角后，向下检查喙突、小结节、肩胛下肌止点而后于轻度外展内旋位检查结节间沟内的二头肌腱长头；肩关节轻度后伸内旋位检查大结节及冈上肌腱，同时检查肩峰外侧缘肩关节至外旋位并轻度屈曲，检查肩峰后外侧角及位于其下方的冈下肌腱及小圆肌腱最后检查检查后方的肩胛冈及其上下的冈上肌、冈下肌、小圆肌肌腹。肩峰压痛（前外缘）大结节-二头肌腱沟-小结节检查

冈上肌腱-二头肌腱长头-肩胛下肌腱4、活动度（ROM）检查主动运动

前屈-上举180°后伸60°外展-上举180°内收50°外旋（中立位）45°内旋（中立位）70°外旋（外展90º）90°内旋（外展90º）70°水平前屈135°水平后伸50°主动活动度前屈-上举后伸肩关节外展伴有肩胛骨旋转外展-上举主动活动度外旋（中立位）内旋（中立位）水平后伸水平前屈活动度检查被动活动主动运动与被动活动最大角度的差距被动外展位外旋检查5、抗阻运动主要检查各肌肉、肌腱的炎症或者损伤情况A、三角肌抗阻运动三角肌前束：前屈90º抗阻三角肌中束：外展45º抗阻三角肌后束：屈肘位后伸抗阻

b、二头肌抗阻C、冈上肌、冈下肌及小圆肌D、大圆肌和肩胛下肌E、肩袖损伤的抗阻检查/冈上肌检查0度外展抗阻试验肌电图显示冈上肌主要在外展0-15度时最活跃。患者双上肢垂于体侧时作外展抗阻试验，检查冈上肌情况。由于无需过多抬肩，排除了肩峰下撞击引起的疼痛、还可检查肩周炎患者或钙化性肩袖炎患者等肩关节活动范围明显受限的患者的冈上肌肌力情况。外展抗阻痛-冈上肌检查该试验用于检查肩袖撕裂但不像上述试验那样对某个肌肉损伤的检查具有特异性。推荐检查者以一手放置于患肢下方，以能及时托持其下坠的上肢，以减轻患者的疼痛感。//冈下肌和小圆肌外展0º位外旋抗阻

冈下肌和小圆肌左侧外展0度外旋迟滞阳性左侧外展90度外旋迟滞阳性吹号征阳性

Hornbolwersign外旋抗阻-

冈下肌、小圆肌检查外旋抗阻痛及力弱///肩胛下肌如患者能在用力压腹时保持手腕平直，则该试验为阴性；阴性患者发现仅为肌肉上半部撕裂。患者必须屈腕90度才能完成压腹动作，则该试验阳性，存在肩胛下肌完全撕裂（肩胛下肌上部及下部均撕裂）。患者完成动作时的屈腕角度为30-60度，则该试验为可疑阳性，超过50%以上的撕裂（肩胛下肌上半部撕裂而下半部部分撕裂）。肩胛下肌

外展0º位内旋抗阻6、肩峰下间隙检查肩峰下撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为肩峰下撞击综合征,亦称外撞击。Neer将肩峰下撞击综合征分为三期：I期：肩袖水肿、出血II期：肩袖纤维化和肌腱炎III期：肩袖部分或完全断裂肩峰下间隙检查主诉及一般检查疼痛弧：60—120º

压痛：肩峰前外缘，大结节、喙肩韧带外展抗阻30º：无力、疼痛—肩袖撕裂外展抗阻90º

牵拉抗阻试验冈上肌试验：冈上肌撕裂A、疼痛弧（thePainfulArc）疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用来描述肩袖损伤及撞击综合症，他提出在外展上举时肩袖损伤及撞击综合症患者最明显的疼痛范围为60-120度。Kessel和Waston于1977年提出外展上举60-120度范围内的疼痛主要由肩峰下病变引起，而超过该范围以上的疼痛，主要由肩锁关节病变引起。有1200例患者的文献统计研究表明疼痛弧试验阳性的患者中71%有肩袖病变，50%患者有肩锁关节骨性关节炎。b、肩峰下撞击试验前撞击（Neer撞击试验）该检查中引起疼痛的主要原因为冈上肌腱受压于大结节及喙肩弓下缘。注意一定不能在检查时外旋上臂，由于外旋上臂后会使肱骨大结节外旋远离喙肩弓下缘，减小了撞击的机会，从而使检查结果出现假阴性。肩峰下撞击示意图崔氏撞击试验（改良Neer撞击试验）肩峰下撞击C、肩峰下间隙Hawkins撞击Hawkins撞击试验用于检查肩袖与喙肩弓之间的撞击。有研究表明内旋使二头肌腱到达喙肩弓内侧，故该试验检查基本可以排除二头肌腱与喙肩弓撞击引起的疼痛的干扰。

Hawkins撞击试验D、牵拉抗阻试验-90度外展抗阻痛后再用外力牵拉X线证实7、肩锁关节检查肩锁关节脱位III度脱位琴键征（PianoKeySign）-飘浮感8、盂肱关节检查一般情况：方肩畸形盂窝空虚感Dugas征盂肱关节特殊检查A、盂肱关节前脱位检查前抽屉试验

移位程度记录方法⑴Altchek方法将肱骨头的移位分为3度：1度，肱骨头骑跨于肩胛斜坡上但未越过盂唇；2度，肱骨头越过盂唇但在外力移除后能自行复位；3度，肱骨头越过盂唇而且外力移除后关节仍然处于脱位状态。⑵Hawkins方法也将肱骨头的移位分为3度：1度，肱骨头前向或后向移位距离相当于肱骨头直径的25-50%；2度，肱骨头前向或后向移位距离相当于肱骨头直径的50%以上；3度，肱骨头完全脱位于肩胛盂外。前后抽屉试验前抽屉试验阳性B、盂肱关节后方不稳检查恐惧试验后抽屉试验

恐惧试验后抽屉试验C、盂肱关节下方不稳检查Sulcussign（凹陷征）sulcussign（凹槽征）D、盂肱关节多方向不稳检查

MDIMDIe、盂唇检查上盂唇复合体图SLAP损伤

SuperiorLabrumAnteriorandPosteriorlesion分四型I型II型III型IV型SLAP损伤检查时患肢于肩胛骨平面内上举160度、屈肘90度。如出现疼痛及响声，则该试验阳性。

大结节SLAPLesion

后上挤压试验检查肩关节后方不稳定的特异性试验。检查时患者处于坐位，患肩前屈、内旋，屈肘90°，检查者沿上臂轴线施加向后的外力，之后伸展肩关节超过肩胛骨平面，若存在后方不稳，则在肩关节外展的过程中可触及或听到肱骨头复位时跨越肩盂后缘回到肩盂内的弹响，通常伴有疼痛。研磨试验下方盂唇检查

外展下压下方恐惧后下方盂唇挤压试验后下方挤压F、肱二头肌长头腱检查肱二头肌肌腱损伤长头断裂最常见，达96%。短头断裂，1%。肌腱远端断裂，3-34%。肱二头肌肘部功能屈肘前臂旋后：肘关节伸直时其旋后力是旋后肌的两倍，屈肘时旋后力更强肱二头肌腱长头近端断裂

proximalendruptureofthelongheadofbicepstendon收缩时肌腹下移大力水手畸形（Popeye’sdeformity)Yergason试验G、关节松弛度检查

Beightonscore肘关节过伸＞10度—每侧1分，共2分膝关节过伸＞

10度—每侧1分，共2分小指被动背伸＞

90度—每侧1分，共2分拇指被动活动可触及前臂屈侧—每侧1分，共2分膝关节伸直、腰前屈时手掌可触及地面—1分总分为9分得分≥4分，存在关节松弛记做：？/9分9、肩关节影像学检查X线平片正位片腋间位Y位片（冈上肌出口位片）关节造影CT二维及三位重建MRI及MRAB超A、X线检查肩胛下肌腱钙化正位（前后位）Y位（出口位）X线片及其示意图

plainX-rayX线检查出口位-Y位像投照体位III型肩峰X线平片