糖尿病诊疗标准血糖目标低血糖与高血糖危象解读2026

糖尿病诊疗标准血糖目标低血糖与高血糖危象解读2026

作为全球糖尿病诊疗领域的权威指南，美国糖尿病协会（ADA）发布的《2026年糖尿病诊疗标准》（以下简称“新版标准”）在血糖管理领域带来了多项循证更新。其中“血糖目标、低血糖与高血糖危象”篇章，更是以“个体化”为核心，整合了最新临床研究证据与技术应用成果，为不同人群、不同病情的糖尿病患者提供了更精准的诊疗路径。本文将从血糖评估体系、分层血糖目标、低血糖防控以及高血糖危象管理四大维度，结合国内临床实践需求，对该篇章进行深度解读。血糖评估：从“单一指标”到“多维度整合”，技术赋能提升精准度

新版标准最大的突破之一，是将血糖评估体系从传统的“以A1C为核心”升级为“A1C+CGM多指标协同”的模式，强调不同评估工具的互补性与适用场景差异，为临床决策提供更全面的glycemic信息。1.A1C：仍是基础，但需重视“解读局限性”

A1C作为反映过去2-3个月平均血糖的“金标准”，在新版标准中仍被列为首要评估工具，其与糖尿病微血管并发症（视网膜病变、肾病、神经病变）的强相关性已被DCCT、UKPDS等经典研究证实。新版标准明确，对于大多数糖尿病患者，A1C应至少每6个月检测1次；而血糖控制不佳、近期调整治疗方案或存在频繁低血糖/高血糖的患者，需缩短至每3个月1次。

值得注意的是，新版标准特别强调了A1C的“解读陷阱”：对于存在溶血性贫血、近期输血、肾功能衰竭、妊娠或血红蛋白变异（如HbSS、HbEE）的患者，A1C结果可能被低估或高估。此时需采用替代指标，如果糖胺（反映2-4周平均血糖）或糖化白蛋白（反映2-3周平均血糖）。例如，在镰状细胞贫血患者中，由于缺乏HbA，A1C无法检测，果糖胺可成为首选替代指标。CGM：从“辅助工具”到“核心评估手段”，metrics体系标准化

随着CGM技术的普及，新版标准将CGMmetrics（如时间在目标范围TIR、时间低于范围TBR、时间高于范围TAR）正式纳入血糖评估核心指标，并首次发布了针对不同人群的标准化目标（见表1）。

新版标准指出，CGM尤其适用于胰岛素治疗患者、低血糖高风险人群（如1型糖尿病、老年患者）以及血糖波动大的患者。例如，对于使用胰岛素泵的1型糖尿病患者，通过14天CGM监测（佩戴时间≥70%），可发现无症状低血糖（如夜间低血糖）和餐后高血糖模式，进而优化胰岛素剂量，降低低血糖风险。此外，CGM衍生的血糖管理指标（GMI）可近似替代A1C，但需注意GMI与A1C的一致性可能受血糖波动影响，两者差异超过0.5%时需进一步排查原因。A1C与CGM的“协同解读”：破解“结果discordance”

临床实践中，常出现A1C与CGM结果不一致的情况（如A1C正常但TBR升高，或A1C升高但TIR正常）。新版标准分析了可能的原因：一是血糖波动过大（如频繁低血糖与高血糖交替），导致A1C无法反映真实血糖分布；二是检测误差（如CGM未校准、A1C受血红蛋白变异影响）。此时需结合患者临床情况（如治疗方案、并发症）综合判断，例如，对于A1C7.0%但TBR<70mg/dL达8%的患者，需警惕隐匿性低血糖，及时下调胰岛素剂量。血糖目标：从“一刀切”到“分层个体化”，平衡获益与风险

新版标准彻底摒弃了“统一A1C<7%”的传统目标，而是基于患者的健康状况、年龄、病程、并发症风险等因素，建立了“三层目标体系”，并强调“共同决策”的重要性——医生需与患者及家属充分沟通，结合患者的治疗意愿、生活质量需求和低血糖风险，制定个体化目标。基础目标：A1C<7%（53mmol/mol），适用于“大多数非妊娠成人”

对于年龄<65岁、病程短（<10年）、无心血管疾病（CVD）、低血糖风险低且预期寿命长的患者，A1C<7%是基础目标。这一目标的循证依据来自DCCT/EDIC研究：在1型糖尿病患者中，将A1C从9%降至7%，可使视网膜病变风险降低76%，肾病风险降低54%，且这种获益可持续20年以上（“代谢记忆效应”）。更严格目标：A1C<6.5%（48mmol/mol），适用于“低风险、高获益人群”

新版标准提出，对于健康状况良好（无并发症、认知功能正常）、治疗风险低（如使用二甲双胍、SGLT2i等低血糖风险药物）且愿意积极配合治疗的患者，可将A1C目标设定为<6.5%。例如，30岁的新诊断2型糖尿病患者，无CVD、肾功能正常，使用二甲双胍联合SGLT2i治疗，无低血糖风险，此时追求A1C<6.5%可更大程度降低远期并发症风险。宽松目标：A1C≤8%（64mmol/mol），适用于“高风险、低获益人群”

对于以下人群，新版标准建议放宽A1C目标至≤8%，以避免治疗相关harms（如严重低血糖、体重增加）：

•年龄≥75岁，尤其是存在认知功能障碍或活动能力受限的患者；

•合并严重CVD（如近期发生心梗、心衰）或终末期肾病（eGFR<30mL/min/1.73m²）；

•存在反复严重低血糖（如需要他人协助的低血糖）或低血糖无意识；

•预期寿命<5年（如晚期恶性肿瘤患者）。

例如，80岁的2型糖尿病患者，合并阿尔茨海默病、冠心病，使用胰岛素治疗时频繁发生低血糖，此时将A1C目标放宽至7.5%-8.0%，可显著降低低血糖风险，提升患者生活质量。低血糖管理：从“被动治疗”到“主动防控”，风险分层与干预体系化

低血糖是糖尿病治疗中最常见的急性并发症，也是限制血糖达标的重要因素。新版标准基于最新流行病学证据，建立了“低血糖风险分层-筛查-预防-治疗”的全流程管理体系，强调“预防优先”和“个体化干预”。低血糖分类更新：更精准的风险界定

新版标准采用国际统一的低血糖三级分类体系（见表2），明确不同级别低血糖的临床意义和干预策略：2.风险分层：识别“高危人群”，精准防控

新版标准首次发布了低血糖风险分层工具（见表3），帮助临床医生快速识别高风险患者，提前调整治疗方案：

例如，一位70岁的2型糖尿病患者，使用胰岛素治疗，近1个月发生2次2级低血糖，合并慢性肾病（eGFR=45mL/min/1.73m²），属于“高风险人群”，需立即下调胰岛素剂量，并考虑换用低血糖风险更低的药物（如GLP-1RA）。预防与治疗：从“应急处理”到“全周期管理”

新版标准强调，低血糖管理的核心是“预防”：

•药物调整：对于高风险患者，优先选择低血糖风险低的药物（如二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA），避免联用胰岛素与磺脲类药物；若使用胰岛素，需采用“基础-餐时”灵活方案，避免固定剂量。

•教育与监测：所有使用胰岛素或磺脲类药物的患者，需接受低血糖自我管理教育，包括识别症状、正确使用急救药物（如葡萄糖、胰高血糖素）；高风险患者推荐使用CGM，设置低血糖预警（如血糖<70mg/dL时报警）。

•胰高血糖素处方：新版标准强制推荐，所有胰岛素治疗患者或低血糖高风险患者，需处方胰高血糖素，并确保家属、护理人员掌握使用方法。优先选择无需复溶的胰高血糖素制剂（如鼻用胰高血糖素、预充笔式胰高血糖素），以提高急救效率。

在治疗方面，新版标准明确：

•1级低血糖（血糖54-69mg/dL）：若无症状，可监测血糖；若有症状，口服15g葡萄糖（如4片葡萄糖片），15分钟后复测，未达标则重复。

•2级低血糖（血糖<54mg/dL）：立即口服15g葡萄糖，15分钟后复测，必要时追加15g；若无法口服，注射胰高血糖素。

•3级低血糖：立即注射胰高血糖素，并拨打急救电话，避免喂食（防止窒息）。高血糖危象：从“急诊处理”到“全流程预防”，强调早期识别与风险管控

糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗高血糖状态（HHS）是糖尿病最严重的急性并发症，新版标准从“预防-识别-治疗”三个环节优化管理策略，尤其关注高风险人群的早期干预。风险因素：聚焦“可干预因素”，降低发生率

新版标准指出，DKA和HHS的主要诱因包括感染（如肺炎、尿路感染）、胰岛素中断/剂量不足、急性疾病（如心梗、中风）、药物（如糖皮质激素、SGLT2i）以及社会因素（如胰岛素rationing、食物insecurity）。其中，“胰岛素中断”是最可干预的因素——在1型糖尿病患者中，约60%的DKA由胰岛素漏用或自行减量导致。

特别值得注意的是，新版标准更新了SGLT2i相关DKA的管理建议：对于使用SGLT2i的患者，若出现恶心、呕吐、腹痛等症状，即使血糖<200mg/dL（“正常血糖性DKA”），也需检测血酮；在手术、感染、fasting前，需暂停SGLT2i，并监测酮体，避免DKA发生。预防策略：强化“患者教育”与“高危筛查”

新版标准强调，高血糖危象的预防核心是“患者自我管理教育”：

•教会患者识别早期症状：DKA的典型症状（恶心、呕吐、呼吸困难、腹痛）、HHS的典型症状（极度口渴、尿量增多、意识模糊）；

•提供“sickday管理计划”：生病期间（如感冒、发热）不可停用基础胰岛素，需增加血糖监测频率（如每4小时1次），若血糖>250mg/dL需检测尿酮/血酮；

•筛查社会风险因素：对于低收入、无保险、住房不稳定的患者，需链接社会支持资源（如免费胰岛素援助项目），避免因经济原因导致胰岛素rationing。治疗原则：强调“个体化补液”与“胰岛素方案”

新版标准在高血糖危象治疗中，突出“个体化”原则：

•补液：根据患者脱水程度、心肾功能调整补液速度——年轻、无心脏病患者可初始快速补液（1000mL生理盐水/小时）；老年、心衰患者需减慢速度，监测尿量和心率。

•胰岛素：DKA推荐采用静脉小剂量胰岛素持续输注（初始0.1U/kg/h），目标是每小时降低血糖50-75mg/dL；HHS患者胰岛素剂量可适当降低（初始0.05U/kg/h），避免血糖下降过快导致脑水肿。

•电解质纠正：密切监测血钾，补钾目标为4.0-5.0mmol/L，避免低血钾诱发心律失常。五、总结与临床启示：以“患者为中心”，实现精准降糖

《2026年糖尿病诊疗标准》“血糖目标、低血糖与高血糖危象”篇章的更新，体现了三大核心趋势：一是从“单一指标”到“多维度整合”，CGM技术推动血糖评估进入“精准时代”；二是从“统一目标”到“分层个体化”，平衡血糖控制的获益与风险；三是从“急性处理”到“全周期管理”，强调预防优先和风险分层。对于国内临床医生而言，需重点关注以下实践启示：

重视CGM的临床应用：对于胰岛素治疗、低血糖高风险的患者，主动推荐CGM，通过TIR、TBR等指标优化治疗方案，而非仅依赖A1C；

个体化目标设定：避免“一刀切”，结合患者年龄、并发症、低血糖风险、自我管理能力及预期寿命综合决策。对于年轻、病程短、无严重合并症的患者，可追求更严格的A1C目标（如<6.5%）；而老年、认知功能障碍、反复严重低血糖或终末期疾病患者，需适度放宽至7.5%-8.0%，核心是平衡降糖获益与治疗安全性。同时，需通过医患共同决策明确目标，避免因过度追求达标导致低血糖等不良事件，并根据患者健康状况变化（如新增并发症、认知下降）定期（每6-12个月）重新评估调整。

强化低血糖防控的全流程落地：将低血糖管理从“应急处理”前移至“风险预判”。临床中需常规筛查高风险人群（如胰岛素治疗、肾功能不全、老年患者），优先选用二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA等低血糖风险低的药物，避免胰岛素与磺脲类联用。对于高风险患者，强制处方胰高血糖素（优先选择鼻用或预充笔式等便捷制剂），并确保家属、护理人员掌握使用方法。同时，在社区、养老院等场所推广急救包配置口服葡萄糖，填补国内公共场景低血糖急救的空白。

构建高血糖危象的基层防控闭环：针对国内DKA/HHS多首诊于基层的现状，强化基层医生的早期识别能力——重点培训SGLT2i相关“正常血糖性DKA”的识别（如恶心、腹痛伴血酮升高），以及HHS与脑卒中的鉴别。建立“基层初筛-快速转诊-上级救治-社区随访”机制：基层发现疑似病例后，立即检测血糖、酮体，