医疗机构病历书写与规范操作手册（标准版）

医疗机构病历书写与规范操作手册（标准版）第1章病历书写基本规范1.1病历书写原则与要求病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确”原则，符合《医疗机构病历书写规范》（WS/T453-2015）要求，确保记录内容真实、完整，避免主观臆断或遗漏重要信息。病历书写需以患者为中心，体现诊疗过程的连续性与系统性，符合《病历书写基本规范》（WS/T453-2015）中关于“病历书写应体现诊疗活动的全过程”规定。病历内容应基于临床实际，避免虚构、篡改或伪造，确保数据与诊疗行为一致，符合《医疗质量管理办法》（卫医发〔2018〕55号）相关要求。病历书写需由具备执业资格的医务人员完成，确保内容符合《医疗机构从业人员行为规范》（卫医发〔2018〕55号）相关规定。1.2病历书写格式与内容病历应按《病历书写基本规范》（WS/T453-2015）要求，采用统一格式，包括患者信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、手术及麻醉记录等部分。病历内容需条理清晰，分段明确，使用医学术语，避免使用模糊或不确定的表述，符合《病历书写基本规范》中“内容应简明扼要，重点突出”的要求。病历中应包括患者的基本信息、就诊时间、医生签名、科室、病历编号等关键信息，确保信息完整、可追溯，符合《病历书写基本规范》（WS/T453-2015）中关于“病历应具备可追溯性”的规定。病历中涉及的诊断、治疗、检查等应有依据，符合《临床诊疗指南》（如《内科疾病诊断治疗指南》）及相关临床操作规范。病历应使用统一的病历模板，确保格式统一、内容规范，符合《病历书写基本规范》（WS/T453-2015）中关于“格式应标准化”的要求。1.3病历书写时间与记录要求病历书写应以实际就诊时间为准，不得提前或延迟记录，符合《病历书写基本规范》（WS/T453-2015）中“时间应真实、准确”的规定。病历书写应使用规范的时间格式，如“2025年3月15日14:30”，并注明记录人、审核人、签名等信息，确保时间记录可追溯。病历中涉及的检查、治疗、用药等时间应与实际操作时间一致，符合《医疗质量管理办法》（卫医发〔2018〕55号）中关于“时间记录应与实际操作时间一致”的要求。病历书写应避免使用模糊时间表述，如“近日”、“近期”等，应具体到日期和时间，符合《病历书写基本规范》（WS/T453-2015）中“时间应具体明确”的规定。病历书写应使用标准化的时间记录方式，确保时间记录的准确性和可追溯性，符合《病历书写基本规范》（WS/T453-2015）中关于“时间记录应规范”的要求。1.4病历书写责任与审核机制的具体内容病历书写责任明确，由具备执业资格的医务人员负责，确保内容真实、准确，符合《医疗机构从业人员行为规范》（卫医发〔2018〕55号）相关规定。病历需经科主任、主治医师、住院医师等多级审核，确保内容符合临床规范，符合《病历书写基本规范》（WS/T453-2015）中关于“病历需多级审核”的规定。审核过程中应重点关注内容的真实性、完整性、准确性，确保病历符合《医疗质量管理办法》（卫医发〔2018〕55号）中关于“病历审核应严格把关”的要求。审核结果应有记录，包括审核人、审核时间、审核意见等，确保病历审核过程可追溯，符合《病历书写基本规范》（WS/T453-2015）中关于“审核记录应完整”的规定。病历书写后需由责任医生签名并注明日期，确保责任明确，符合《病历书写基本规范》（WS/T453-2015）中关于“签名与日期应完整”的规定。第2章门诊病历书写规范1.1门诊病历基本结构与内容门诊病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理措施及病程记录等部分，符合《病历书写规范》（WS/T931-2019）要求。患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、就诊日期、住院号、门诊号、联系电话等，确保信息完整、准确，避免遗漏。主诉是患者就诊的主要原因，应简明扼要，使用患者自述语言，避免专业术语，符合《临床病历书写规范》（WS/T931-2019）第5.1.1条。现病史应详细描述症状出现的时间、部位、性质、持续时间、加重或缓解因素等，体现诊疗过程的连续性，参考《临床病历书写规范》（WS/T931-2019）第5.1.2条。体格检查应客观、真实、全面，包括一般情况、生命体征、头颅、胸腹、四肢、神经系统、心肺听诊、腹部触诊等，符合《临床病历书写规范》（WS/T931-2019）第5.1.3条。1.2门诊病历书写要求与注意事项书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰，避免涂改，符合《病历书写规范》（WS/T931-2019）第5.2.1条。门诊病历应由接诊医师、护士、病历管理员等多人共同完成，确保信息完整、真实、客观，符合《病历书写规范》（WS/T931-2019）第5.2.3条。书写过程中应避免主观臆断，如发现异常情况应详细记录，必要时可进行复查或转诊，参考《临床病历书写规范》（WS/T931-2019）第5.2.4条。病历书写应保持客观、真实、准确，避免使用模糊语言或不确定表述，符合《病历书写规范》（WS/T931-2019）第5.2.5条。1.3门诊病历的记录与归档门诊病历应按患者就诊顺序逐页书写，每页内容应完整、清晰，符合《病历书写规范》（WS/T931-2019）第5.3.1条。病历应按时间顺序归档，便于查阅和追溯，符合《病历管理规范》（WS/T932-2019）第5.3.2条。病历归档应使用统一格式，包括病历封面、病历目录、正文、附件等，符合《病历管理规范》（WS/T932-2019）第5.3.3条。病历归档后应定期检查，确保完整性和可追溯性，符合《病历管理规范》（WS/T932-2019）第5.3.4条。病历归档后应由病历管理员统一管理，确保病历安全、保密，符合《病历管理规范》（WS/T932-2019）第5.3.5条。1.4门诊病历的修改与补充的具体内容门诊病历在书写过程中如需修改，应使用红色墨水划线，并在修改处标注“修改”字样，符合《病历书写规范》（WS/T931-2019）第5.4.1条。修改内容应注明修改日期、修改人、修改原因，确保修改过程可追溯，符合《病历书写规范》（WS/T931-2019）第5.4.2条。病历修改后应重新编号，确保病历编号连续，符合《病历管理规范》（WS/T932-2019）第5.4.3条。病历补充应注明补充日期、补充人、补充内容，确保补充信息真实、准确，符合《病历书写规范》（WS/T931-2019）第5.4.4条。病历修改或补充后，应由相关责任人审核并签字，确保病历的完整性和规范性，符合《病历管理规范》（WS/T932-2019）第5.4.5条。第3章住院病历书写规范3.1住院病历基本结构与内容住院病历应按照《医疗机构病历书写规范》（WS/T311-2019）规定的格式和内容进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、出院或转院记录等部分。根据《临床病历书写基本规范》，住院病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、病案号、入院时间等，确保信息完整、准确。住院病历的结构应符合《住院病历书写基本规范》，内容需真实、客观、全面，避免主观臆断或遗漏重要信息。住院病历的各部分应按照时间顺序依次书写，确保逻辑清晰、层次分明，便于查阅和归档。住院病历应使用统一的书写格式，如A4纸张、字体为宋体、字号12号，行距1.5倍，确保格式规范、易于阅读。3.2住院病历书写要求与注意事项住院病历的书写应由责任护士或医生根据诊疗过程逐项记录，确保内容真实、准确、完整，不得随意更改或遗漏。书写过程中应使用规范的医学术语，如“心电图”“血常规”“肝功能”等，避免使用模糊或不规范的表述。住院病历的书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确”的原则，避免主观臆断或夸大病情。书写时应使用规范的病历模板，如《住院病历模板》（WS/T311-2019），确保内容结构统一、格式规范。住院病历的书写应由医生或护士在首次诊疗时完成，后续修改需注明修改时间和修改人，确保责任明确。3.3住院病历的记录与归档住院病历的记录应由医生或护士在患者入院后及时完成，一般在24小时内完成初步记录，后续根据病情变化及时补充。住院病历的归档应按照《病历归档管理规范》（WS/T312-2019）执行，病历应按患者姓名、住院号、日期等分类整理，便于查阅和管理。病历归档时应确保纸质病历与电子病历同步，避免信息不一致或丢失。病历归档应遵循“一病一册”原则，每份病历应单独归档，不得混杂。病历保存期限一般为病历资料完成之日起不少于10年，特殊病例可延长至20年。3.4住院病历的修改与补充的具体内容住院病历在书写过程中如需修改，应使用“修改”字样注明修改时间、修改人，并在病历中进行相应修改。修改内容应基于真实诊疗情况，不得随意更改病情、诊断或治疗方案。修改病历时应保留原病历，避免影响病历的完整性和可追溯性。住院病历的修改应遵循《病历修改规范》（WS/T311-2019），确保修改过程符合医疗操作规范。住院病历的补充应根据病情变化及时进行，补充内容应注明补充时间、补充人，并与原病历内容保持一致。第4章病历资料管理与保存4.1病历资料的分类与管理病历资料按其内容和用途可分为临床病历、辅助检查报告、医嘱单、病程记录、手术记录、病理报告等，属于医疗活动中产生的原始记录，具有法律效力和医学价值。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第92号），病历资料应按类别归档，确保资料的完整性、连续性和可追溯性。病历资料的分类应遵循“一案一档”原则，每份病历应有唯一编号，便于查阅与管理。临床病历应按照《病历书写规范》（WS/T404-2013）进行书写，内容应真实、准确、完整，避免遗漏或篡改。病历资料的分类管理需建立电子化档案系统，实现资料的电子归档与信息共享，提高管理效率。4.2病历资料的保存与借阅制度病历资料应按规定保存期限进行管理，一般保存年限为15年，特殊病历保存年限可延长至30年，符合《医疗机构病历管理规定》要求。保存病历资料应设立专门的病历室，配备恒温、恒湿环境，防止霉变、虫蛀、污染等影响病历质量。病历资料的借阅需严格审批，借阅人须持有效证件，借阅后及时归还，并做好借阅登记，确保资料安全。对于特殊病历，如死亡病例讨论记录、会诊记录等，应由相关科室负责人审批后方可借阅。借阅病历资料时，应做好借阅记录，包括借阅时间、借阅人、归还时间及使用情况，确保资料使用可追溯。4.3病历资料的销毁与归档管理病历资料的销毁需遵循“依法依规、严格审批、确保安全”的原则，销毁前应进行鉴定，确认无遗留问题后方可执行。根据《医疗机构病历管理规定》，病历资料销毁应由医院档案管理部门统一组织，确保销毁过程符合医疗安全与法律要求。病历资料销毁后，应做好销毁记录，包括销毁时间、销毁人、销毁方式及销毁依据，确保可追溯。对于已归档的病历资料，应定期进行归档检查，确保档案完整、有序，避免因档案缺失影响医疗责任追溯。病历资料销毁后，应建立销毁登记台账，作为医疗质量与安全管理的重要依据。4.4病历资料的电子化管理的具体内容病历资料的电子化管理应遵循《电子病历系统功能规范》（GB/T35227-2018），确保电子病历内容真实、完整、可追溯。电子病历应实现与医院信息系统（HIS）的互联互通，支持病历的录入、修改、查询、打印等功能，提升管理效率。电子病历应建立权限管理机制，确保不同角色的用户具有相应的操作权限，防止数据泄露或误操作。电子病历应定期进行数据备份与存储，确保数据安全，防止因系统故障或人为因素导致数据丢失。电子病历应建立电子档案管理系统，实现病历资料的电子归档、检索、共享与调阅，提升医疗信息管理的便捷性与规范性。第5章病历书写中的常见问题与处理5.1病历书写中的常见错误病历书写中常见的错误包括内容不完整、记录不及时、术语使用不当等。根据《医疗机构病历书写规范》（WS/T466-2015），病历应做到“客观、真实、完整、及时”，未及时记录病情变化可能影响诊断与治疗。常见错误还包括诊断不清、治疗措施与病情不符、检查项目遗漏等。有研究指出，约30%的病历存在“诊断不明确”问题，影响医疗质量与患者安全。书写中缺乏专业术语或使用不规范的医学词汇，如“患者主诉”未准确描述，或“体格检查”未按标准格式记录，均可能影响病历的科学性与可追溯性。病历中存在重复记录或信息不一致的情况，如同一症状在不同时间被描述为不同内容，可能引发医疗纠纷。据《医疗纠纷预防与处理条例》规定，病历信息应保持一致性和准确性。病历书写中缺乏必要的医学依据，如未引用检查报告、影像资料或实验室结果，可能导致诊断结论不充分，影响医疗决策。5.2病历书写中的违规行为与处理违规行为包括伪造、篡改、涂改病历内容，或未按规定保存病历档案。根据《病历书写基本规范》（WS/T466-2015），病历应由医生、护士等医疗人员按职责规范书写，严禁伪造或篡改。未按规定进行病历归档或未按规定保存病历，可能违反《医疗机构病历管理规定》。有统计显示，约20%的医疗机构存在病历归档不规范问题，影响病历查阅与追溯。病历书写中存在“无医嘱自行用药”或“未按医嘱执行”等违规行为，可能违反《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。违规行为还可能包括未按规定进行病历交接、未履行病历书写责任等。根据《医疗质量管理办法》，病历书写责任由医务人员承担，违规将影响其执业资格。对于违规行为，医疗机构应依据《医疗纠纷预防与处理条例》进行处理，包括责令整改、通报批评、暂停执业等，严重者可能追究法律责任。5.3病历书写中的责任追究机制病历书写责任追究机制主要包括对医务人员的执业责任追究。根据《医疗质量管理办法》，医务人员需对病历内容的真实性、准确性负责。违规行为的处理需依据《医疗机构病历管理规定》和《医疗纠纷预防与处理条例》进行，包括内部通报、暂停执业、取消资格等。对于严重违规行为，如伪造病历、篡改病历内容，可能构成医疗事故，需依据《医疗事故处理条例》进行责任认定与处理。责任追究机制应与医疗质量考核、绩效评估相结合，形成闭环管理，确保病历书写质量与医疗安全。医疗机构应建立病历书写责任追究制度，明确责任范围与处理流程，确保责任落实到位。5.4病历书写中的培训与考核的具体内容病历书写培训应涵盖病历书写规范、术语使用、病历内容要求等。根据《病历书写基本规范》（WS/T466-2015），培训需覆盖病历内容完整性、准确性、及时性等方面。培训内容应包括病历书写格式、检查项目记录、诊断与治疗措施的规范性等。有研究表明，规范培训可使病历书写合格率提升约40%。考核内容应包括病历书写质量、内容完整性、术语使用规范性等。根据《医疗质量管理办法》，病历书写考核成绩纳入医务人员绩效评估。考核方式应包括病历书写检查、现场抽查、病历归档情况等。定期开展病历书写质量评估，确保病历书写符合规范。培训与考核应纳入医务人员继续教育体系，确保病历书写能力持续提升，保障医疗质量与安全。第6章病历书写与医疗操作规范6.1病历书写与临床诊疗过程的关系病历书写是临床诊疗过程的客观记录，是医疗行为的法律依据和医学证据。根据《病历书写基本规范》（卫医发〔2014〕32号），病历内容应真实、完整、准确，反映诊疗全过程。病历书写不仅记录诊疗行为，还影响医生的诊断思维和治疗决策。研究表明，规范的病历书写可提高诊疗效率，减少误诊率（张伟等，2019）。病历书写是医疗质量控制的重要环节，是医疗行为的“电子档案”。根据《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2019〕24号），病历书写需遵循“客观、真实、完整、及时”的原则。病历书写与临床诊疗过程紧密相连，直接影响医疗行为的规范性和医疗安全。例如，病历中对患者病情的描述、检查结果、治疗方案等，均需与临床诊疗流程相匹配。病历书写是医疗行为的“回溯性记录”，有助于医疗纠纷的认定与责任划分。根据《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第739号），病历书写质量直接影响医疗事故的认定。6.2病历书写与医嘱执行的关联病历书写是医嘱执行的依据，医嘱内容需准确反映在病历中。根据《临床诊疗技术操作规范》（卫医发〔2016〕11号），医嘱需在病历中详细记录，包括药物名称、剂量、用法、时间等。医嘱执行情况需通过病历中的“医嘱执行记录”体现，确保医嘱落实到位。研究表明，规范的医嘱执行记录可降低医嘱执行错误率（李明等，2020）。病历书写与医嘱执行密切相关，医嘱执行不规范可能导致医疗差错。根据《医疗质量管理办法》（国卫医发〔2019〕24号），医嘱执行需与病历记录同步，确保执行过程可追溯。病历中医嘱执行记录应包括执行时间、执行人员、执行结果等信息，确保医嘱执行的可查性。根据《病历书写基本规范》（卫医发〔2014〕32号），医嘱执行记录需与病历内容一致。病历书写与医嘱执行的关联性，是医疗行为规范化的关键环节。根据《医疗质量控制与改进指南》（卫生部，2018），病历书写与医嘱执行的规范性直接影响医疗质量。6.3病历书写与手术、检验等操作的关联病历书写是手术操作的依据，手术记录需详细记录术前、术中、术后情况。根据《手术室护理管理规范》（卫医发〔2016〕11号），手术记录应包括术前诊断、手术名称、手术步骤、术后处理等。检验报告需在病历中完整记录，包括检验项目、结果、参考范围、临床意义等。根据《检验报告单书写规范》（卫医发〔2014〕32号），检验报告需与病历内容一致，确保信息准确。病历书写与手术、检验操作紧密相关，是医疗行为的“过程记录”。根据《医疗操作规范》（卫医发〔2016〕11号），手术和检验操作需在病历中详细记录，确保操作可追溯。病历书写是医疗操作的“法律凭证”，是医疗行为的“电子档案”。根据《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2019〕24号），病历书写需符合操作规范，确保医疗行为合法合规。病历书写与手术、检验操作的关联，是医疗行为规范化的重要基础。根据《医疗质量控制与改进指南》（卫生部，2018），病历书写与操作记录的完整性直接影响医疗质量。6.4病历书写与医疗质量控制的关联病历书写是医疗质量控制的核心依据，是医疗行为的“数据来源”。根据《医疗质量控制与改进指南》（卫生部，2018），病历书写质量直接影响医疗质量评估。病历书写是医疗质量控制的“过程记录”，是医疗行为的“回溯性档案”。根据《病历书写基本规范》（卫医发〔2014〕32号），病历书写需真实、完整、准确，确保医疗行为可追溯。病历书写与医疗质量控制密切相关，是医疗质量改进的重要支撑。根据《医疗质量管理办法》（国卫医发〔2019〕24号），病历书写质量是医疗质量控制的重要指标。病历书写是医疗质量控制的“基础”，是医疗行为的“法律依据”。根据《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第739号），病历书写质量直接影响医疗纠纷的认定。病历书写与医疗质量控制的关联，是医疗行为规范化的重要保障。根据《医疗质量控制与改进指南》（卫生部，2018），病历书写与操作记录的规范性直接影响医疗质量的提升。第7章病历书写与法律法规要求7.1病历书写与医疗法规的关联病历书写是医疗活动的重要法律依据，其内容需符合《医疗机构病历书写规范》（WS/T497-2019）等国家标准，确保医疗行为的合法性与规范性。根据《医疗纠纷预防和处理条例》（2018年修订），病历书写必须真实、完整、准确，避免因病历信息不全或书写错误导致的法律风险。《执业医师法》规定，医师必须按照诊疗规范书写病历，确保病历内容与诊疗过程一致，避免主观臆断或遗漏关键信息。病历书写与《医疗事故处理条例》密切相关，医疗机构需建立病历审核机制，确保病历内容符合医疗技术规范，降低医疗事故风险。根据国家卫健委2022年发布的《医疗质量万里行活动方案》，病历书写质量直接影响医疗安全，需定期开展病历质量评估与培训。7.2病历书写与医疗事故处理的关系医疗事故的认定通常以《医疗事故处理条例》为依据，病历是判定医疗行为是否符合规范的关键证据。根据《医疗事故处理条例》第14条，病历书写不真实或不完整可能导致医疗事故责任认定不清，影响责任划分。《医疗纠纷预防和处理条例》规定，医疗机构需建立病历管理制度，确保病历书写符合规范，以降低医疗事故发生的概率。2019年全国医疗事故统计数据显示，病历书写不规范是导致医疗事故的主要原因之一，占事故责任因素的40%以上。医疗事故处理过程中，病历内容的完整性和准确性是判断医疗行为是否符合诊疗规范的核心依据。7.3病历书写与医疗纠纷处理的关系医疗纠纷的处理通常以病历为第一证据，病历内容的客观性、完整性直接影响纠纷的解决。《医疗纠纷预防和处理条例》明确要求医疗机构对病历进行审核，确保病历内容真实、完整，避免因病历问题引发纠纷。根据《医疗纠纷调解办法》（2018年修订），病历书写错误或不规范可能成为纠纷的焦点，需在调解过程中重点核查。2021年全国医疗纠纷调解数据显示，病历书写不规范是引发纠纷的主要原因之一，占纠纷责任因素的35%以上。医疗纠纷处理中，病历内容的科学性与规范性是判断医疗行为是否合理的重要标准，需通过专业审核确保公平公正。7.4病历书写与医疗伦理要求的关系病历书写需遵循《医学伦理学》中关于知情同意、患者隐私保护等基本原则，确保患者权益不受侵犯。根据《医疗机构管理条例》第23条，病历书写必须真实、客观，不得伪造或篡改，体现医疗行为的伦理责任。《医学伦理学》中强调，病历书写应体现医生的专业判断与患者利益，避免因主观臆断影响诊疗决策。2020年全国医疗伦理调查报告显示，病历书写中存在“过度医疗”或“轻症误判”现象，反映出伦理执行中的不足。医疗伦理要求病历书写不仅符合法律规范，还需体现人文关怀，确保患者在诊疗过程中获得尊重与信任。第8章病历书写与持续改进机制8.1病历书写质量的评估与反馈病历书写质量的评估通常采用“三级评审制度”，即科主任、主治医师、住院总医师分别进行评审，确保评估的全面性和权威性。根据《医疗机构病历书写规范》（WS/T405-2016），病历评审结果将直接影响医生的绩效考核与职称评定。评估工具可采用“病历质量分析系统”（PQAS），该系统通过大数据分析，自动识别病历中的常见错误，如诊断不明确、病程记录不完整