医疗行业病历管理规范（标准版）

医疗行业病历管理规范（标准版）第1章总则1.1病历管理的基本原则病历管理应遵循“客观真实、完整准确、及时规范、责任明确”的基本原则，确保医疗信息的真实性和完整性，符合《医疗机构病历管理规范（标准版）》的要求。病历内容应基于客观医疗事实，避免主观臆断，确保诊疗过程的可追溯性，符合《病历书写规范》中的相关条款。病历管理应以患者为中心，保障患者知情权与隐私权，遵循《医疗纠纷预防与处理条例》的相关规定。病历应按照《病历书写规范》要求，使用统一的病历格式和术语，确保不同医疗机构间病历信息的可比性和可读性。病历管理需建立全生命周期管理制度，从病历的收集、整理、归档到销毁，均应符合《病历管理信息系统技术规范》的要求。1.2病历管理的组织与职责病历管理应由医院管理部门统一组织，明确各科室、病历管理人员的职责分工，确保病历管理工作的高效运行。医院应设立病历管理办公室，负责病历的归档、调阅、销毁等管理工作，确保病历管理工作的规范化和制度化。病历管理人员需具备相应的专业资格，熟悉病历管理相关法规和操作流程，确保病历内容的准确性和完整性。医疗部门应定期开展病历质量检查，发现问题及时整改，确保病历质量符合《病历书写规范》和《医疗机构病历管理规范（标准版）》的要求。病历管理应纳入医院绩效考核体系，作为医疗质量评估的重要组成部分，确保病历管理工作的持续改进。1.3病历管理的法律依据病历管理的法律依据主要包括《中华人民共和国医疗纠纷预防与处理条例》、《医疗机构病历管理规范（标准版）》、《病历书写规范》等法律法规。《医疗机构病历管理规范（标准版）》明确规定了病历管理的基本原则、组织职责和信息化要求，是病历管理的法定依据。《病历书写规范》对病历的格式、内容、书写要求等进行了详细规定，是病历管理的强制性技术标准。《医疗纠纷预防与处理条例》要求医疗机构建立健全病历管理制度，保障患者知情权和隐私权，防止医疗纠纷的发生。病历管理的法律依据还应结合《病历管理信息系统技术规范》等技术标准，确保病历信息的可追溯性和可查性。1.4病历管理的信息化要求的具体内容病历管理应实现信息化管理，通过电子病历系统实现病历的数字化、标准化和可追溯性，确保病历信息的准确性和安全性。电子病历系统应支持病历的录入、修改、查询、调阅、归档和销毁等操作，符合《电子病历系统功能规范》的要求。病历信息化管理应遵循《病历管理信息系统技术规范》，确保病历数据的完整性、准确性、一致性与安全性。信息化系统应具备权限管理功能，确保不同角色的用户在病历管理中拥有相应的操作权限，防止信息泄露和误操作。病历信息化管理应与医院的医疗信息系统（HIS）和医院信息管理系统（PACS）无缝对接，实现病历信息的互联互通和共享。第2章病历的收集与整理1.1病历的收集流程病历收集应遵循“以病为中心”的原则，按照患者诊疗全过程进行系统性收集，确保信息完整、准确、及时。收集流程通常包括门诊、住院、随访等不同阶段，需根据诊疗流程分阶段进行，避免遗漏关键信息。病历资料应由具备资质的医务人员负责收集，确保数据来源可靠，避免人为错误或信息偏差。收集过程中应使用标准化的病历模板，如《医院病历书写规范》中规定的格式，确保信息结构清晰、内容完整。应建立病历收集登记制度，记录收集时间、责任人、内容及状态，便于后续查阅与追溯。1.2病历的整理规范病历整理需按照《医院病历整理规范》要求，对原始病历进行分类、归档、编号和排序，确保信息有序管理。整理过程中应使用电子病历系统，实现病历数据的数字化管理，提升效率与准确性。病历内容应按时间顺序整理，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等部分。整理时应保持病历内容的完整性，避免删除、修改或遗漏关键信息，确保信息可追溯。病历整理完成后应由科室负责人审核，确保内容符合医疗质量标准和病历管理规范。1.3病历的归档与保存病历应按科室、患者姓名、病历编号等进行归档，确保信息可查、可追溯，符合《医疗机构病历管理规定》要求。归档应采用电子或纸质形式，电子病历应保存不少于15年，纸质病历应保存不少于30年，符合《病历归档与保存规范》。归档过程中应使用统一的病历档案柜或电子档案管理系统，确保存储环境干燥、清洁、安全，避免受潮、虫蛀或损坏。病历保存应定期进行检查与维护，确保数据完整，防止因存储不当导致信息丢失或损坏。应建立病历销毁制度，确保过期病历按规定程序销毁，防止信息泄露或滥用。1.4病历的借阅与调阅的具体内容病历借阅需遵循“借阅登记、审批制度”，借阅前应取得借阅人授权，确保借阅目的合法、合理。借阅过程中应由借阅人持有效证件及借阅单，借阅后及时归还，确保病历流转过程可控。病历调阅应按《医疗机构病历调阅管理办法》执行，调阅前需经科室负责人批准，调阅后应及时归还。调阅过程中应严格遵守保密原则，未经允许不得外泄病历内容，防止信息泄露或滥用。应建立病历借阅登记台账，记录借阅人、时间、内容及归还情况，确保借阅过程可追溯。第3章病历的书写与审核3.1病历书写的规范要求病历书写应遵循《病历书写规范》（WS/T476-2013），确保内容真实、准确、完整、及时、规范。病历中应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等核心内容。病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容符合医疗伦理和法律法规要求。病历书写应使用规范的医学文书格式，包括日期、时间、页码、签名等，确保可追溯性。3.2病历的审核流程病历初审由接诊医师或责任医师完成，确保内容符合病历书写规范，无明显错误。病历复审由科主任或主治医师进行，重点检查诊断、治疗、检查项目是否合理，是否存在遗漏或错误。病历终审由医院管理部门或质量控制部门进行，确保病历质量符合医院整体管理要求。审核过程中应记录审核意见，并在病历中注明，确保责任可追溯。审核结果应作为病历归档和医疗责任认定的重要依据。3.3病历修改与补充病历修改应由原记录者或授权人员进行，确保修改内容真实、准确，不得随意更改患者信息。病历修改应注明修改日期、修改人、修改内容，并在病历中保留原始记录。病历补充应遵循“先补后改”原则，确保补充内容与原病历内容不冲突，不影响诊疗连续性。病历修改或补充应经审核人员签字确认，确保责任明确，避免争议。病历修改或补充应记录在案，作为医疗过程的完整证据。3.4病历的签名与审核制度的具体内容病历书写完成后，应由书写人员签名，签名应符合《医疗机构病历书写规范》（WS/T476-2013）要求。病历审核人员应具备执业资格，并按照《病历审核制度》（WS/T477-2013）进行审核。审核人员应签署审核意见，明确审核结果，并在病历中注明审核日期和审核人信息。病历审核应纳入医院医疗质量管理体系，定期进行质量分析和改进。病历签名与审核制度应与医疗责任追究制度相结合，确保病历质量与医疗安全。第4章病历的查阅与使用4.1病历的查阅权限病历查阅权限应根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T623-2019）进行分级管理，一般分为医生、护士、管理人员及患者本人等不同角色，确保信息使用符合职责范围。医生在诊断、治疗过程中需查阅病历，其权限应依据《病历管理制度》规定，不得擅自复制或泄露患者隐私信息。患者本人或其授权代理人有权查阅、复制其本人病历，医疗机构应提供便捷的查阅途径，如电子病历系统或纸质病历室。未经许可，任何单位或个人不得擅自查阅、复制病历，违者将依据《医疗纠纷预防与处理条例》承担相应责任。病历查阅需遵循“谁查阅、谁负责”的原则，确保查阅过程可追溯，避免信息误用或泄露。4.2病历的查阅流程病历查阅应通过电子病历系统或纸质病历室进行，查阅前需填写《病历查阅申请表》，并由相关责任人审批。查阅人员需持有效证件，如医生执业证、护士执业证或患者授权书，确保查阅行为合法合规。查阅过程中，需在病历查阅登记簿上记录查阅时间、人员、内容及用途，确保查阅过程可追溯。对于涉及患者隐私的病历，查阅人员需在指定区域进行，不得擅自翻阅或复制，避免信息泄露。查阅完成后，应按规定归档或销毁相关资料，确保病历信息的完整性和安全性。4.3病历的使用规范病历使用应遵循《医疗机构病历管理规范》（WS/T623-2019）要求，确保病历内容真实、完整、准确。医疗机构应建立病历使用登记制度，记录病历使用时间、人员、用途及责任人，确保使用可追溯。病历使用过程中，不得擅自修改、涂改或销毁病历内容，违者将依据《医疗纠纷预防与处理条例》进行处理。病历使用应遵循“一医一患一卷”原则，确保每位患者病历独立、完整，避免信息混淆或重复。病历使用需定期进行检查与审核，确保符合医疗质量与安全标准，防止因病历管理不当引发医疗差错。4.4病历的保密与安全的具体内容病历信息属于患者隐私，应严格保密，不得向任何无关人员泄露，违者将依据《个人信息保护法》承担法律责任。病历保密应遵循“谁保管、谁负责”的原则，医疗机构应建立病历保密制度，明确保密责任与义务。病历保密措施包括电子病历系统权限管理、密码保护、访问控制等，确保病历信息在传输、存储、使用过程中安全可控。病历安全应结合《信息安全技术数据安全能力成熟度模型》（CMMI-DATA）进行管理，确保病历信息不被非法访问或篡改。病历保密与安全应纳入医疗机构整体信息安全管理体系，定期开展培训与演练，提升相关人员的安全意识与操作能力。第5章病历的归档与管理5.1病历的归档标准病历归档应遵循《医疗机构病历管理规范》（GB/T16428-2018）的要求，确保病历资料的完整性、连续性和可追溯性。归档应按时间顺序进行，确保每份病历在完成诊疗后及时归档，避免因延误导致信息丢失或责任不清。归档应采用电子病历系统与纸质病历同步管理，确保电子病历与纸质病历内容一致，符合《电子病历基本规范》（WS/T448-2019）的相关要求。归档存储应符合《病历归档管理规范》（WS/T601-2019），确保病历在存储过程中不被篡改、损坏或丢失。病历归档应由专人负责，定期检查归档状态，确保归档工作有序开展，避免因管理疏漏影响临床工作。5.2病历的分类与编号病历应按诊疗过程进行分类，包括入院记录、病程记录、手术记录、检验报告、医嘱记录等，确保分类清晰、层次分明。病历编号应采用统一的编码规则，如《医疗机构病历管理规范》（GB/T16428-2018）中规定的“病历编号”格式，确保编号唯一且可追溯。病历编号应包含患者信息、诊疗时间、科室、医生姓名等关键信息，便于查找和管理。病历分类应结合医院实际需求，如按科室、按患者、按诊疗类别进行分类，确保分类合理、便于检索。病历应按年度、按病案号进行归档，确保信息有序、便于查阅和统计。5.3病历的保管期限病历的保管期限应根据《医疗机构病历管理规范》（GB/T16428-2018）规定执行，一般分为长期保管、短期保管和临时保管三类。长期保管的病历通常为10年，适用于诊断明确、治疗方案具有长期参考价值的病例。短期保管的病历一般为3年，适用于出院后3年内需查阅的病例，确保信息在规定时间内可被调阅。临时保管的病历通常为1年，适用于特殊情况下的临时存档，如紧急病例或特殊诊疗记录。病历保管期限应结合医院实际管理需求，同时遵循国家和行业标准，确保信息安全和可追溯性。5.4病历的销毁与处理的具体内容病历销毁应遵循《医疗机构病历管理规范》（GB/T16428-2018）的相关规定，确保销毁过程符合法律和伦理要求。病历销毁前应进行核查，确保所有病历已按规定归档，并无遗漏或错误。病历销毁应采用物理销毁或电子销毁方式，确保信息无法恢复，防止数据泄露或滥用。电子病历销毁应通过删除、格式化或加密等方式处理，确保数据彻底清除，符合《电子病历基本规范》（WS/T448-2019）的要求。病历销毁需由医院管理部门统一安排，并做好销毁记录，确保销毁过程可追溯、有据可查。第6章病历的培训与考核6.1病历管理的培训内容病历管理培训应涵盖《医疗质量管理办法》及《病历书写规范》等相关法规，确保医务人员掌握病历书写的基本要求和标准。培训内容应包括病历格式、内容完整性、书写规范、信息准确性及病历归档流程等核心内容，以提升医务人员的规范操作能力。培训应结合临床实践，通过案例分析、模拟操作和实际病历书写练习，强化医务人员对病历管理的熟练程度。建议培训周期不少于8小时，分阶段进行，包括理论讲解、操作演示和考核评估，确保培训效果可衡量。培训后需进行考核，考核内容涵盖病历书写规范、信息正确性、格式标准及操作流程，合格者方可上岗。6.2病历管理的考核制度考核应采用标准化评分体系，依据《病历质量评价标准》进行量化评分，确保考核结果客观、公正。考核内容包括病历书写质量、信息完整性、逻辑性及规范性，同时结合临床实际操作表现进行综合评估。考核可采用笔试、实操和病历评审相结合的方式，确保考核全面性，避免单一维度评价。建议将考核结果与医师职称评定、绩效考核及继续教育挂钩，激励医务人员持续提升病历管理水平。考核结果应纳入医务人员年度考核档案，作为其职业发展的重要依据。6.3病历管理的持续改进建立病历管理的反馈机制，收集医务人员和患者对病历管理的建议，作为改进方向的依据。定期开展病历管理质量分析，通过数据统计和案例回顾，识别存在的问题并制定改进措施。引入信息化管理工具，如电子病历系统，实现病历管理的自动化、标准化和可追溯性。培训内容应根据实际需求动态调整，确保培训内容与临床实践紧密结合，提升培训的针对性和实效性。建立病历管理的持续改进小组，定期评估培训效果和管理成效，推动病历管理水平的不断提升。6.4病历管理的监督与检查的具体内容监督与检查应由医院质量管理科或医疗管理部门牵头，定期开展病历质量检查，确保病历管理符合规范。检查内容包括病历书写是否规范、信息是否完整、诊断是否准确、治疗过程是否合理等关键要素。检查可采用随机抽查、系统数据统计和病历评审相结合的方式，确保检查的全面性和客观性。对检查中发现的问题，应限期整改，并跟踪整改落实情况，确保问题闭环管理。检查结果应作为医院病历管理绩效考核的重要依据，同时作为医务人员继续教育和培训的参考依据。第7章病历的法律责任与责任追究7.1病历管理的法律责任根据《医疗纠纷预防与处理条例》规定，医疗机构及其医务人员在病历书写、管理过程中若违反相关法律法规，将承担相应的法律责任，包括民事赔偿、行政处罚及刑事责任。病历资料作为医疗行为的客观记录，其真实性、完整性与规范性直接关系到医疗行为的合法性与医疗责任的认定，因此病历管理的法律责任主要体现在对医疗行为的合规性与责任归属的界定。《病历书写规范》（WS/T620-2019）明确要求病历书写应真实、准确、完整，任何篡改、伪造或遗漏均可能构成医疗事故或医疗纠纷。根据《医疗事故处理条例》规定，医疗机构若因病历管理不当导致患者损害，需承担相应的民事赔偿责任，赔偿金额通常以医疗费用、误工费、护理费等为基准。2019年《医疗纠纷预防与处理条例》实施后，医疗纠纷中因病历问题引发的案件占比显著上升，表明病历管理的法律责任已成为医疗纠纷处理的关键环节。7.2病历管理的违规处理对于病历管理中的违规行为，医疗机构需依据《医疗纠纷预防与处理条例》进行内部问责，包括对责任人进行通报批评、罚款或暂停执业资格等处理措施。《医疗质量管理办法》规定，医疗机构应建立病历管理的监督机制，对违规行为进行定期检查与整改，确保病历管理符合规范。2018年国家卫健委发布的《病历书写基本规范》中明确指出，病历书写错误或管理不善将导致医疗行为被认定为“医疗事故”，并需承担相应法律责任。根据《医疗事故处理条例》第5条，医疗事故分为四级，病历管理不当可能被认定为一级医疗事故，责任方需承担赔偿责任及行政处罚。2017年国家卫健委数据显示，全国医疗机构因病历管理问题引发的医疗纠纷中，约有30%涉及病历书写错误或管理不善，显示出病历管理违规处理的必要性。7.3病历管理的监督机制病历管理的监督机制应由医疗机构内部质控部门牵头，结合院内自查、第三方评估及外部监管相结合，确保病历管理的规范性与有效性。根据《医疗机构管理条例》规定，医疗机构需定期开展病历管理自查，及时发现并纠正违规行为，防止病历资料被滥用或篡改。2020年国家卫健委发布的《病历管理信息化建设指南》提出，应通过信息化手段实现病历管理的实时监控与追溯，提高病历管理的透明度与可查性。监督机制应与医疗质量考核、绩效评估等挂钩，将病历管理纳入医疗机构的年度考核指标，确保责任落实到位。2019年某省卫健委调查显示，实行病历管理信息化后，医疗机构病历管理违规率下降了25%，说明监督机制的有效性。7.4病历管理的法律责任追究的具体内容病历管理的法律责任追究主要包括民事责任、行政责任和刑事责任三方面，具体表现为医疗纠纷赔偿、行政处罚及司法追责。根据《医疗纠纷预防与处理条例》第12条，医疗机构若因病历管理问题导致患者损害，需承担民事赔偿责任，赔偿金额以实际损失为基础，包括医疗费、误工费、精神损害赔偿等。行政责任主要由卫生健康行政部门依据《医疗机构管理条例》进行处罚，如责令整改、罚款、暂停执业资格等。刑事责任则适用于严重违规行为，如伪造、篡改病历，情节特别严重的，可能构成伪造医疗记录罪，依法追究刑事责任。2021年最高人民法院发布的《关于审理医疗纠纷民事案件适用法律若干问题的解释》明确，