医疗机构病历书写与档案管理手册（标准版）

医疗机构病历书写与档案管理手册（标准版）第1章病历书写规范与管理1.1病历书写的基本原则病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范、安全”等原则，确保医疗信息的可靠性与可追溯性。病历书写需以患者为中心，体现诊疗过程的连续性与完整性，符合《病历书写规范》（WS/T497-2019）的要求。病历内容应真实反映诊疗过程，不得伪造、篡改或遗漏关键信息，避免因信息不全导致医疗纠纷。病历书写应遵循“以患者为中心”的理念，注重临床路径与诊疗方案的合理性与科学性。病历书写需结合临床实际，避免过度书写或内容空洞，确保信息的实用性和可操作性。1.2病历书写的基本要求病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容真实、客观、规范。病历书写应使用统一的病历模板，确保格式规范，内容完整，避免因格式混乱影响阅读与管理。病历书写应使用统一的书写工具（如笔、纸），并保持书写清晰、工整，避免字迹模糊或潦草。病历书写应定期进行审核与修订，确保内容的时效性与准确性，符合《病历书写规范》（WS/T497-2019）的相关要求。1.3病历书写的内容与格式病历内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。病历应按照《病历书写规范》（WS/T497-2019）规定的格式填写，包括病历首页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等部分。病历应使用统一的病历模板，确保内容结构清晰、层次分明，便于查阅与管理。病历中应使用统一的医学术语，确保内容的专业性与可读性，避免使用不规范或不准确的表述。病历应按照医疗机构的病历书写标准进行管理，确保内容符合医疗管理要求与法律法规。1.4病历书写的时间与签名病历书写应注明书写时间，确保信息的时效性与可追溯性，符合《病历书写规范》（WS/T497-2019）要求。病历应由书写人员签名，并注明签名人职务与职称，确保责任可追溯。病历书写时间应与临床诊疗时间一致，避免因时间错位影响诊疗记录的准确性。病历签名应使用规范的签名方式，确保可识别性与可追溯性，避免因签名不清引发责任争议。病历书写时间应与病历归档时间一致，确保病历资料的完整性和可查性。1.5病历书写中的错误与修改的具体内容病历书写中若发现错误，应按照《病历书写规范》（WS/T497-2019）规定，使用规范的修改方式，如划线、标注“修改”字样，并注明修改时间与修改人。病历修改应注明修改内容、修改原因及修改依据，确保修改过程可追溯、可验证。病历修改应由具有执业资格的医务人员完成，确保修改内容的准确性与合理性。病历修改后应重新审核，确保修改内容不影响病历的完整性与准确性。病历修改应记录在病历修改栏中，确保修改过程可查，符合医疗管理要求。第2章病历归档与管理2.1病历归档的基本原则病历归档应遵循“完整性、准确性、规范性、保密性”四大原则，确保病历资料在保存过程中不发生损毁、遗失或信息失真。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第92号），病历应按类别、时间、患者等进行分类管理，确保信息可追溯、可查证。病历归档需符合《归档文件整理规则》（GB/T1.1-2020），确保文件结构清晰、层次分明，便于后续查阅与管理。病历归档需遵循“先归档、后管理”的原则，确保病历在诊疗过程中及时、准确地完成归档，避免因归档滞后影响临床工作。病历归档应结合信息化系统建设，实现电子病历与纸质病历的同步归档，提升管理效率与信息安全性。2.2病历归档的流程与步骤病历归档流程一般包括：病历整理、分类、编号、装订、归档、入库、登记等环节。病历整理需按照《病历整理规范》（WS/T903-2013）执行，确保病历内容完整、格式统一、字迹清晰。病历分类应依据《病历分类标准》（WS/T405-2013），按患者、科室、时间、类型等维度进行分类。病历编号应采用统一编码规则，如《病历编号规则》（WS/T404-2013），确保编号唯一、可追溯。病历归档需在病历完成诊疗后及时进行，一般在诊疗结束后的24小时内完成，确保信息及时更新。2.3病历归档的存储与保管病历应存储于专用档案室，档案室应具备恒温、恒湿、防尘、防虫等条件，符合《医疗机构档案管理规范》（GB/T18826-2019）。病历应采用防紫外线、防潮、防尘的档案柜或档案箱进行存储，确保病历在保存过程中不受环境因素影响。病历应定期进行检查与维护，确保档案柜、档案箱无破损、无污染，符合《病历档案保管标准》（WS/T406-2013）。病历应建立档案管理台账，记录档案编号、存放位置、责任人、保管期限等信息，确保档案可查可追溯。病历存储应采用信息化管理系统，实现电子病历与纸质病历的统一管理，提升档案管理的科学性与规范性。2.4病历归档的检索与调阅病历检索应遵循《病历检索规范》（WS/T407-2013），采用关键词、患者姓名、住院号、病历类型等进行检索。病历调阅需遵循“先调阅、后使用”的原则，确保调阅过程符合《病历调阅管理规定》（WS/T408-2013），避免信息泄露或重复调阅。病历调阅应建立调阅登记制度，记录调阅时间、调阅人、调阅内容、使用目的等信息，确保调阅过程可追溯。病历调阅应结合信息化系统，实现调阅信息的电子化、可查询、可统计，提升管理效率。病历调阅应定期进行档案室检查，确保调阅记录完整、调阅信息准确，避免因调阅不规范导致的管理风险。2.5病历归档的保密与安全的具体内容病历归档涉及患者隐私，应严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》和《医疗机构病历管理规定》，确保患者信息不外泄。病历归档应采用加密存储、权限分级管理、访问日志记录等技术手段，确保病历信息在存储、传输、调阅过程中安全可控。病历归档应建立安全管理制度，明确责任人，定期进行安全培训与演练，提升档案管理人员的安全意识与操作能力。病历归档应设置访问权限，仅限授权人员进行调阅与管理，防止未经授权的人员接触敏感信息。病历归档应结合电子病历系统，实现权限控制、日志记录、审计追踪等功能，确保病历信息在管理过程中可追溯、可审计。第3章病历电子化管理3.1病历电子化的基本要求病历电子化需遵循《医疗机构病历书写与档案管理手册（标准版）》的相关规范，确保病历内容完整、准确、真实，并符合《电子病历系统功能规范》（GB/T35227-2018）的要求。病历电子化系统应具备数据完整性、准确性、安全性、可追溯性等基本要求，确保病历信息在传输、存储、使用过程中不被篡改或丢失。系统需支持病历的录入、修改、删除、查询、打印等功能，并具备版本控制、权限管理、审计追踪等机制，以保障病历管理的规范性和可追溯性。病历电子化应采用标准化格式，如HL7、FHIR等国际标准，确保不同医疗机构间病历数据的互通与互认。病历电子化系统需定期进行系统测试与维护，确保其稳定运行，符合《电子病历系统运行与维护规范》（GB/T35228-2018）的相关要求。3.2病历电子化系统的建设与维护系统建设应遵循“以病人为中心”的理念，采用模块化架构，支持多终端访问，包括PC端、移动端、医院内部系统等。系统需具备良好的用户界面，支持医护人员快速录入病历，同时提供清晰的查询与导出功能，便于临床医生和管理人员使用。系统建设应结合医院信息化整体规划，与医院信息系统的互联互通，实现病历数据的统一管理与共享。系统维护应包括日常维护、故障处理、性能优化、安全防护等内容，定期进行系统升级与安全评估。系统需配备专业运维团队，定期进行系统巡检与数据备份，确保系统运行的稳定性和数据的安全性。3.3病历电子化数据的存储与备份病历电子化数据应存储于安全、稳定的服务器或云平台，采用分级存储策略，确保数据的可访问性与安全性。数据存储应符合《电子病历系统数据存储规范》（GB/T35229-2018），支持数据的加密存储与脱敏处理，防止敏感信息泄露。数据备份应采用定期备份机制，包括每日、每周、每月的全量备份，同时支持增量备份，确保数据的完整性和容灾能力。备份数据应存储于异地或专用服务器，防止因自然灾害、人为操作失误或系统故障导致数据丢失。建议采用多副本备份策略，确保数据在发生故障时可快速恢复，符合《电子病历系统数据备份与恢复规范》（GB/T35230-2018）的要求。3.4病历电子化数据的访问与权限管理病历电子化数据的访问需遵循最小权限原则，仅授权具有相应权限的人员访问相关病历信息。系统应支持角色权限管理，如医生、护士、管理员等不同角色拥有不同的访问权限，确保数据安全与使用规范。访问权限应通过身份认证机制（如单点登录、生物识别）实现，确保只有授权用户才能访问病历信息。系统应具备日志记录功能，记录用户访问、操作、修改等行为，便于审计与追溯。权限管理应结合《电子病历系统权限管理规范》（GB/T35231-2018），确保数据访问的合规性与安全性。3.5病历电子化数据的使用与合规性的具体内容病历电子化数据的使用需符合《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第24号），确保病历信息的完整性和真实性。系统需支持病历数据的共享与调阅，但需符合《电子病历数据共享规范》（GB/T35232-2018），确保数据在共享过程中的安全性与隐私保护。病历电子化数据的使用应遵循《病历电子化管理规范》（GB/T35233-2018），确保数据在使用过程中的可追溯性与可审计性。系统需具备数据脱敏与加密功能，确保患者隐私信息在传输与存储过程中不被泄露。数据使用应建立严格的合规管理体系，确保符合国家及地方相关法律法规的要求，如《个人信息保护法》《网络安全法》等。第4章病历查阅与借阅管理4.1病历查阅的基本原则病历查阅应遵循“依法依规、客观公正、保密优先”的原则，确保查阅行为符合《医疗机构病历管理规定》和《病历书写与管理规范》的要求，避免侵犯患者隐私权和医疗数据安全。查阅病历时，应严格遵守“谁查阅、谁负责”的责任制度，确保查阅行为有据可查，防止滥用或误用病历信息。病历查阅需在医疗行为合法合规的前提下进行，不得擅自复制、篡改或泄露病历内容，防止因病历信息泄露引发的医疗纠纷或法律风险。查阅病历应注重信息的完整性与准确性，不得因查阅目的而影响病历的原始完整性，确保病历资料的真实性和可追溯性。查阅病历应由具备相应资质的人员执行，如住院医师、主治医师或科室主任，以确保查阅行为的专业性和规范性。4.2病历查阅的流程与权限病历查阅通常分为内部查阅和外部查阅两种类型，内部查阅由科室内部人员根据工作需要进行，外部查阅则需经医院管理部门批准并备案。查阅权限应根据人员职务、职责和查阅目的进行分级管理，如住院医师可查阅患者基础病历，主治医师可查阅完整病历，副主任及以上医师可查阅全部病历。查阅病历需填写《病历查阅登记表》，并注明查阅人、查阅日期、查阅目的及查阅内容，确保查阅过程有据可查。查阅病历时，应遵守医院内部的查阅流程，如需调阅电子病历，应通过医院信息系统的权限管理模块进行操作，避免越权访问。查阅病历后，应按规定及时归还病历，确保病历资料的流转有序，避免因病历滞留造成管理混乱。4.3病历借阅的管理与流程病历借阅需严格遵循“先申请、后借阅”的原则，借阅前应填写《病历借阅申请表》，并经科室负责人审批后方可办理借阅手续。病历借阅应限定在规定的借阅范围和期限内，一般不得超过30天，特殊情况可经医院管理部门批准延长。借阅病历时，应确保病历内容完整，借阅人不得擅自修改或复制病历内容，借阅后应及时归还，避免病历资料的流失或损坏。病历借阅应通过医院信息系统的借阅模块进行操作，确保借阅过程可追溯、可监控，防止借阅行为的滥用或误用。借阅病历时，应由借阅人与借出科室共同核对病历内容，确保借阅信息准确无误，避免因信息错误导致的医疗纠纷。4.4病历查阅与借阅的记录与归档病历查阅与借阅的全过程应建立完整的记录制度，包括查阅申请、审批、借阅、归还等环节，确保病历流转的可追溯性。病历查阅与借阅的记录应保存在医院病历管理信息系统中，确保记录的完整性和安全性，防止因系统故障或人为操作失误导致记录丢失。病历查阅与借阅记录应定期归档，按时间顺序或科室分类存档，便于日后查阅和审计。病历查阅与借阅记录应由专人负责管理，确保记录的准确性、规范性和保密性，防止因记录不全或管理不当导致的管理风险。病历查阅与借阅记录应与病历资料同步归档，确保病历资料与查阅、借阅记录的统一性，便于进行病历管理的全过程追溯。4.5病历查阅与借阅的保密要求的具体内容病历查阅与借阅过程中，应严格遵守《医疗机构病历管理规定》中关于病历保密的条款，确保患者隐私信息不被泄露。查阅病历时，应使用专用的查阅工具或设备，避免使用非授权的软件或设备，防止病历信息被非法获取或篡改。病历查阅与借阅人员应接受保密培训，了解病历保密的相关规定和操作规范，确保在查阅和借阅过程中不违反保密要求。病历查阅与借阅记录应严格保密，不得将病历查阅与借阅信息透露给无关人员，防止信息泄露引发的法律风险或医疗纠纷。病历查阅与借阅过程中，应确保病历内容的保密性，避免在非授权场合或非保密环境中讨论或展示病历内容。第5章病历质量与审核5.1病历质量控制的基本要求病历质量控制是医疗机构实现医疗安全和患者权益保障的重要环节，其核心目标是确保病历内容真实、完整、准确、规范。根据《医疗机构病历书写与档案管理手册（标准版）》要求，病历应遵循“客观、真实、完整、及时、规范”的原则，避免主观臆断或信息缺失。病历质量控制需建立标准化流程，包括病历书写、审核、归档等环节，确保各环节衔接顺畅。相关研究表明，病历书写错误率与医疗质量直接相关，如《中华医学杂志》指出，病历书写错误可导致诊断失误、治疗偏差甚至法律风险。病历质量控制应纳入医疗质量管理体系，由医院行政部门、临床科室及病历管理员共同参与，形成多层级监督机制。例如，三级医师查房制度可有效提升病历质量。病历质量控制需定期开展质量评估，通过病历抽查、数据分析、患者反馈等方式，持续改进病历书写规范。根据《医院病历质量管理指南》，每年应至少进行2次病历质量评估。病历质量控制应结合信息化管理，利用电子病历系统实现病历书写、审核、存档的全流程管理，提高效率并减少人为错误。5.2病历审核的流程与职责病历审核是确保病历内容符合规范的重要手段，通常由病历管理员、临床医生、医疗质量管理部门共同参与。审核流程一般包括初审、复审和终审三个阶段，确保病历内容完整、准确。病历初审由病历管理员负责，主要检查病历格式是否符合标准，内容是否完整，是否存在明显错误。根据《病历书写基本规范》，初审需在病历书写完成后24小时内完成。病历复审由临床医生或主治医师进行，重点审核诊断、治疗、检查等关键内容是否符合诊疗规范，是否存在不合理或遗漏。复审通常在初审通过后进行，确保病历内容符合临床实际。病历终审由医院医疗质量管理部门或第三方审核机构进行，主要评估病历的整体质量，包括书写规范性、内容完整性、诊疗合理性等。终审结果需形成书面报告并反馈至相关科室。病历审核职责明确，需建立责任追究机制，对审核不严或审核错误导致的问题，应追究相关责任人的责任，确保审核工作的严肃性和有效性。5.3病历审核的依据与标准病历审核的依据主要包括《病历书写基本规范》《医疗机构病历书写与档案管理手册（标准版）》以及相关法律法规。这些标准为病历内容的规范性、准确性提供了明确的指导。病历审核标准通常包括病历书写规范性、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性、检查项目是否必要等。根据《临床路径管理指南》，病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。病历审核标准还应结合诊疗指南和临床路径，确保病历内容符合最新的临床实践和科研成果。例如，《中国临床医学》指出，病历应依据最新指南进行诊断和治疗，避免“经验性”医疗。病历审核标准需定期更新，以适应医学发展和临床需求变化。根据《医院病历质量管理指南》，每年应组织专家对审核标准进行修订，确保其科学性与实用性。病历审核标准应结合信息化系统进行动态管理，通过电子病历系统实现审核结果的自动比对和预警，提高审核效率与准确性。5.4病历审核的反馈与改进病历审核结果需通过书面反馈形式告知相关科室，明确问题所在，并提出改进建议。根据《医疗质量监控管理办法》，反馈应包括问题描述、整改要求及时间节点。审核反馈应注重与临床医生的沟通，避免“一刀切”或“形式主义”，应结合临床实际提出具体改进措施。例如，针对病历中遗漏检查项，应建议增加相关检查项目。审核反馈应纳入医疗质量改进计划，制定针对性的整改措施，并定期跟踪整改效果。根据《医院医疗质量改进指南》，整改计划应包括责任人、完成时间、评估方法等要素。审核反馈应与绩效考核相结合，将病历质量纳入医务人员绩效考核体系，激励医务人员重视病历质量。根据《医院绩效考核办法》，病历质量是考核的重要指标之一。审核反馈应建立持续改进机制，通过定期分析审核数据，发现共性问题并制定系统性改进方案，提升病历质量的整体水平。5.5病历质量的评估与考核的具体内容病历质量评估通常包括病历书写质量、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性、检查项目规范性等方面。根据《医院病历质量评估标准》，病历应包含患者基本信息、病程记录、医嘱、病程讨论等内容。病历质量评估可采用定量与定性相结合的方式，如通过病历抽查、数据分析、患者满意度调查等方式进行综合评估。根据《医院病历质量评估指南》，评估应覆盖全院病历，确保公平性与代表性。病历质量考核应纳入医院年度医疗质量考核体系，考核内容包括病历书写规范性、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性等。根据《医院医疗质量考核办法》，考核结果将影响科室和医务人员的绩效。病历质量考核应结合信息化系统，通过电子病历系统自动采集数据，实现客观、公正的评估。根据《电子病历系统功能规范》，系统应具备病历质量评估功能，提高评估效率。病历质量考核应注重持续改进，通过定期评估和反馈，推动医院病历质量的不断提升。根据《医院病历质量改进指南》，考核结果应作为改进病历质量的依据，形成闭环管理机制。第6章病历安全与保密6.1病历保密的基本原则病历保密是医疗活动中的一项基本伦理义务，遵循“患者自主权”与“医疗隐私权”的双重原则，确保患者信息不被非法获取、泄露或滥用。根据《医疗机构病历书写与档案管理手册（标准版）》及《个人信息保护法》的相关规定，病历内容应严格保密，任何人员不得擅自查阅、复制或传播。病历保密的核心目标在于保障患者权益，防止因病历信息泄露导致的隐私侵犯、医疗纠纷或法律风险。在医疗实践中，病历保密应贯穿于病历书写、归档、使用及销毁等全过程，确保信息在可控范围内流转。临床医生、护士及管理人员需严格遵守保密原则，避免因疏忽或故意行为造成信息泄露。6.2病历保密的管理措施医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确病历保密责任，落实“谁书写、谁负责”的责任机制。病历管理应采用电子化系统进行存储与检索，确保信息可追溯、可查证，同时设置权限控制，防止未经授权的访问。病历归档后应按规定进行保管，避免因保管不当导致信息遗失或被篡改。医疗机构应定期开展病历保密培训，强化医务人员的保密意识与操作规范。对涉及患者隐私的病历，应设置访问权限，仅限授权人员查阅，确保信息安全。6.3病历泄露的防范与处理病历泄露的常见途径包括病历电子化系统漏洞、人为操作失误、外部人员非法获取等。为防范病历泄露，医疗机构应定期进行系统安全检查，加强数据加密与访问控制，防止数据被非法篡改或窃取。若发生病历泄露事件，医疗机构应立即启动应急预案，及时通知患者并采取补救措施，如重新归档或销毁涉密病历。根据《医疗机构病历管理规范》，泄露病历需依法追责，责任人员将承担相应法律责任。病历泄露后，医疗机构应配合监管部门进行调查，提供相关证据，确保问题得到及时处理。6.4病历保密的法律责任根据《中华人民共和国刑法》及相关司法解释，非法获取、泄露患者个人信息属于违法行为，可能构成犯罪。医疗机构若因管理不善导致病历泄露，可能面临行政处罚或民事赔偿责任。《医疗机构病历书写与档案管理手册（标准版）》明确指出，违反病历保密规定的行为将受到纪律处分或法律追责。法律规定中，医疗人员若因过失导致病历泄露，可能被追究民事责任，赔偿患者因隐私泄露所受损失。病历泄露事件的处理需依据《医疗纠纷预防和处理条例》进行，确保患者权益得到有效保障。6.5病历保密的培训与教育的具体内容医疗机构应将病历保密培训纳入医务人员继续教育体系，定期组织专题讲座与案例分析。培训内容应涵盖病历保密的重要性、泄露后果、操作规范及法律责任，增强医务人员的保密意识。培训形式可包括线上学习、模拟演练、情景模拟及考核评估，确保培训效果。建议采用“理论+实践”相结合的方式，提升医务人员在实际工作中落实保密措施的能力。根据相关文献研究，定期开展保密培训可有效降低病历泄露风险，提升医疗安全水平。第7章病历档案的归档与销毁7.1病历档案的归档要求病历档案的归档应遵循“按类分卷、按年归档、按病历类型归档”的原则，确保档案的系统性和可追溯性。根据《医疗机构病历书写与档案管理手册（标准版）》规定，病历应按病历类别（如门诊病历、住院病历、急诊病历等）分卷归档，每卷病历应标注病历号、患者姓名、就诊时间等关键信息。归档过程中需确保病历内容完整、无缺页、无破损，符合《病历书写基本规范》中对病历书写格式、内容完整性的要求。病历归档应按照医疗机构的档案管理规范，统一归档至指定的档案室或电子档案系统，确保档案的可查性与安全性。档案归档后应建立档案目录，明确每份病历的存放位置、责任人及查阅权限，便于后续调阅与管理。根据《医疗机构病历电子归档规范》，电子病历应与纸质病历同步归档，确保电子与纸质病历内容一致，便于信息共享与追溯。7.2病历档案的销毁流程与标准病历档案的销毁应遵循“定期清理、分类处理”的原则，一般在患者死亡、病情稳定或医疗活动终止后进行。电子病历销毁需通过数据删除或加密销毁等方式，确保数据无法恢复，符合《电子病历管理与安全规范》中对数据销毁的要求。病历销毁前应由病历管理员、档案管理员及医疗管理部门共同审核，确保销毁程序合法合规。根据《医疗机构病历销毁管理规范》，销毁病历需填写销毁登记表，记录销毁时间、责任人、销毁方式及销毁依据。每份病历销毁后应进行销毁记录的归档，确保销毁过程可追溯，符合档案管理的完整性要求。7.3病历档案的销毁记录与管理病历销毁后，应由档案管理员进行销毁记录的登记与保存，记录销毁时间、责任人、销毁方式及销毁依据。每次销毁记录应按档案管理规范归档，确保销毁记录与病历档案同步管理，便于后续查阅与审计。档案管理员需定期检查销毁记录，确保销毁记录的完整性和准确性，防止遗漏或误操作。根据《医疗机构档案管理规范》，销毁记录应保存不少于10年，以便在必要时进行查阅或审计。对于电子病历销毁，应确保销毁记录在电子档案系统中可追溯，防止数据篡改或丢失。7.4病历档案的调阅与使用病历档案的调阅应遵循“先审批、后调阅”的原则，调阅人员需持有相关权限，确保调阅过程的合法性和安全性。调阅病历时，需填写调阅登记表，注明调阅人、调阅时间、调阅目的及调阅内容，确保调阅过程可追溯。病历调阅后，应由调阅人签字确认，确保调阅过程的完整性与责任明确。病历调阅后，应按规定归还档案室或电子档案系统，确保档案的完整性和安全性。根据《医疗机构病历调阅管理规范》，病历调阅需记录调阅时间、调阅人、调阅内容及使用目的，确保调阅过程可查。7.5病历档案的长期保存与管理的具体内容病历档案的长期保存应遵循“按类归档、按期保存”的原则，一般保存期限为患者死亡后5年或医疗活动终止后10年，具体根据《病历保存期限规定》确定。病历档案的长期保存应采用恒温恒湿的环境存放，避免受潮、霉变或虫蛀，确保档案的完好性。病历档案的长期保存需定期检查，确保档案无破损、无虫蛀、无霉变，符合《医疗机构档案管理规范》的要求。病历档案的长期保存应建立档案管理台账，记录保存时间、保存地点、责任人及保存状态，确保档案管理的可追溯性。根据《病历保存与销毁管理规范》，长期保存的病历档案应定期进行分类、整理和归档，确保档案的系统性和可查性。第8章病历管理的信息化与持续改进8.1病历管理信息化的建设要求病历管理信息化建设应遵循“统一标准、分级实施、安全可控”的原则，符合《医疗机构病历书写与档案管理手册（标准版）》中关于病历电子化管理的规范要求。建设过程中需明确信息系统的功能模块，包括病历录入、审核、归档、检索、