院感督查员制度

院感督查员制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构感染控制管理办法》等行业规范，结合公司实际防控专项风险、规范院感管理业务流程的需要制定。制度旨在通过明确管理职责、细化操作标准、完善运行机制，构建覆盖全流程的院感防控体系，保障员工健康与患者安全。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖院感预防、监测、处置等业务场景，包括但不限于诊疗活动、环境清洁消毒、医疗废物管理、人员防护等环节。第三条本制度下列术语含义：（一）院感专项管理：指围绕感染性疾病防控目标，通过制度设计、流程优化、资源配置等手段实施系统性管理活动；（二）院感防控风险：指因诊疗活动、环境因素、人员行为等可能导致感染传播的潜在危险；（三）合规操作：指严格遵循国家规范及公司制度开展院感防控工作的行为标准；（四）风险分级管控：根据风险性质、发生概率、影响程度将风险划分为不同等级并实施差异化管控。第四条院感专项管理遵循以下原则：（一）全面覆盖原则：确保管理范围覆盖所有业务场景与人员层级；（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位管理职责；（三）风险导向原则：优先管控高风险环节并动态调整资源投入；（四）持续改进原则：定期评估管理有效性并优化制度流程。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对院感专项管理负总责，分管医疗质量与安全领导为直接责任人，需定期研究部署相关工作并解决重大问题。第六条设立院感专项管理领导小组，由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，成员包括医务部、护理部、感染管理科、后勤保障部等部门负责人。领导小组职能为：统筹协调跨部门工作、决策重大管理事项、审批年度防控计划、监督考核执行情况。第七条感染管理科为院感专项管理牵头部门，负责：（一）组织制度制定与修订，建立管理台账；（二）开展院感风险评估与监测，定期通报数据；（三）指导各科室落实防控措施，组织专项培训；（四）协调突发事件处置，审核处置方案。第八条医务部、护理部为专责部门，职责包括：（一）审核诊疗操作流程的合规性，推广标准预防技术；（二）监督医疗废物分类收集与转运，组织职业暴露处置；（三）配合完成员工健康监测，制定隔离诊疗方案。第九条各科室及下属医疗机构为业务部门，需：（一）落实本科室防控职责，指定专人管理；（二）开展员工岗前培训与技能考核，记录培训结果；（三）实施环境清洁消毒，规范手卫生依从性；（四）及时上报院感事件，配合调查处置。第十条基层执行岗需履行以下合规操作责任：（一）签署《院感防控岗位承诺书》，明确个人义务；（二）发现感染风险或违规行为须立即上报，不得隐瞒；（三）按规定使用防护用品，记录使用频次与处置情况。第三章专项管理重点内容与要求第十一条诊疗操作规范管理需严格遵循《医疗机构消毒技术规范》要求，包括：（一）执行手卫生“五时刻”，手消毒剂配备率不低于100%；（二）手术器械消毒灭菌需经生物监测合格，并建立追溯档案；（三）多重耐药菌感染患者需实施接触隔离，设置专用标识。第十二条环境清洁消毒管理明确清洁区域划分与频次标准，具体要求为：（一）病房每日清洁消毒，物体表面擦拭频次不低于3次/日；（二）诊疗设备需定期消毒，如体温计、听诊器等；（三）地面湿式清扫，禁止干式吸尘；（四）空调系统定期更换滤网，送风口每周消毒。第十三条医疗废物管理实施“三防”（防渗漏、防扩散、防污染）措施，具体规定：（一）锐器盒装量达3/4时封口，由后勤部门统一回收；（二）感染性废物需低温冷藏转运，专用车辆需每季度维检；（三）禁止将医疗废物与生活垃圾混合，交接时双方签字确认。第十四条人员防护管理建立“一级防护-二级防护-三级防护”分级制度，要求：（一）接触患者前后需更换手套、隔离衣，脱卸过程全程视频监控；（二）疑似感染员工须居家观察，返岗需经复核；（三）定期开展职业暴露风险评估，建立应急干预流程。第十五条隔离诊疗管理实施“标准预防+针对性预防”原则，包括：（一）呼吸道隔离病房需设置负压通风，床间距不小于1.2米；（二）探视人员需经过培训并遵守防护规定；（三）患者转诊需使用专用车辆，转运全程佩戴N95口罩。第十六条监测与追溯管理建立院感信息管理系统，要求：（一）每日监测体温异常人员，每周汇总分析感染趋势；（二）患者诊疗记录需包含感染风险标注，电子病历自动预警；（三）疑似暴发事件须48小时内上报至感染管理科。第十七条培训与考核管理实施分层级培训制度，具体为：（一）新员工岗前培训需包含院感知识模块，考核合格后方可上岗；（二）科室负责人每月组织操作演练，重点考核手卫生、废物分类；（三）年度考核不合格者需重新培训，连续两年不合格调离岗位。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制感染管理科每年6月、12月对照法规变化及业务调整修订制度，修订稿经领导小组审批后发布，各科室需在30日内完成宣贯。第十九条风险识别预警机制（一）每季度开展院感风险排查，重点关注手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等；（二）风险等级按表1分级：表1风险等级划分表|等级|影响程度|概率|控制措施类型||--------|----------|------|--------------||重大|高|高|严格隔离措施||一般|中|中|常规干预|（三）预警信息通过内部平台发布，收到预警的科室需在24小时内制定应对方案。第二十条合规审查机制（一）新购医疗设备需提交院感评估报告；（二）重大诊疗方案变更需经感染管理科审核；（三）违反本制度的行为须在《合规审查台账》中记录，作为考核依据。第二十一条风险应对机制（一）一般风险由科室负责人牵头处置，24小时内上报；（二）重大风险启动应急小组，感染管理科负责技术指导；（三）突发疫情需在2小时内上报至市卫健委指定渠道，同时启动封锁预案。第二十二条责任追究机制（一）违规情形及处罚标准参见附表1；（二）连续3次手卫生不合格者通报批评，1年内2次则调离高风险岗位；（三）发生院感事件且存在管理漏洞的，对科室负责人降级处理。第二十三条评估改进机制（一）每年11月开展管理有效性评估，指标包括：表2评估指标体系|指标类别|具体内容|权重||------------|------------------------|------||制度执行|考核达标率|30%||风险控制|感染发生率下降率|40%||员工行为|合规操作覆盖率|30%|（二）评估结果纳入部门绩效，问题突出的科室需制定整改计划。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障（一）公司主要负责人每季度听取防控工作报告；（二）感染管理科配备2名专职监督员，负责现场核查。第二十五条考核激励机制（一）将院感防控纳入科室年度考核，占质量分30%；（二）连续两年排名前三的科室获流动红旗，负责人年度评优优先考虑。第二十六条培训宣传机制（一）管理层需参加《院感防控领导力》培训，每年不少于4学时；（二）发布《员工防护操作手册》，张贴标准化海报于显眼位置。第二十七条信息化支撑（一）开发院感信息管理平台，实现数据自动采集与可视化；（二）手卫生依从性通过智能监控设备记录，异常行为触发语音提醒。第二十八条文化建设（一）设立“院感防控标兵”荣誉，纳入员工档案；（二）每月发布典型案例，组织“我为防控献一策”征集活动。第二十九条报告制度（一）风险事件报告需包含时间、地点、处置措施、改进建议；（二）年度管理报告需附：表3年度报告核心内容|报告板块|内容要求|提交时限||--------------|------------------------------------|----------||感染数据|各科室感染发生率对比表|1月15日||漏洞分析|近期检查发现问题汇总及