骨髓移植病房院感制度

骨髓移植病房院感制度骨髓移植病房院感制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》等相关国家法律法规，结合XX集团母公司关于医疗安全管理的指导意见，以及本公司为强化骨髓移植病房感染防控专项风险、规范业务流程、提升患者安全而制定的管理要求，制定本制度。本制度旨在明确骨髓移植病房院内感染管理的政策依据、适用范围、核心术语及管理原则，为公司各部门、下属单位及全体员工在骨髓移植病房的诊疗、护理、支持性服务等活动中提供行为规范和操作指引。第二条本制度适用于公司所有涉及骨髓移植病房管理的部门及人员，包括但不限于医务部、护理部、感染管理科、药剂科、设备科、后勤保障部、临床各科室及下属单位。具体适用场景涵盖骨髓移植病房的门诊、住院、手术、检查、标本采集、医疗废物处理、环境清洁消毒、人员防护、设备维护等所有诊疗服务环节。第三条本制度中下列术语定义如下：（一）“XX专项管理”是指针对骨髓移植病房院内感染风险，通过制度建设、流程优化、技术支撑、教育培训、监督考核等综合性管理措施，实现感染预防与控制的目标化、规范化、系统化管理活动。（二）“XX风险”是指在骨髓移植病房诊疗过程中，因感染管理措施缺失或执行不到位而可能对患者、医务人员及环境构成危害的潜在因素，包括但不限于接触传播、空气传播、医疗器械污染、环境表面污染、耐药菌传播等。（三）“XX合规”是指骨髓移植病房院感管理工作严格遵循国家法律法规、行业准则及公司内部管理制度要求，确保各项操作符合安全标准，无违规行为发生的状态。（四）“XX事件”是指因感染管理措施未有效落实而导致的院内感染暴发、疑似感染暴发或重大感染风险事件。第四条骨髓移植病房院感管理应遵循以下核心原则：（一）“全面覆盖”原则：确保管理范围覆盖所有诊疗活动、环境场所、设备设施及人员行为，不留管理盲区。（二）“责任到人”原则：明确各级各类人员在感染防控工作中的职责，做到任务具体、责任到岗、失职必究。（三）“风险导向”原则：聚焦高风险环节和重点人群，优先资源配置，强化重点防控措施。（四）“持续改进”原则：通过定期评估、监测数据反馈、技术更新等方式，不断完善感染管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为本公司骨髓移植病房院感管理的第一责任人，对感染防控工作负总责，负责决策审批重大感染防控资源投入、政策制定及跨部门协调。分管医疗业务的负责人为直接责任人，负责组织落实专项管理制度、监督执行情况及绩效考核。第六条公司设立骨髓移植病房院感管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管医疗业务负责人担任副组长，成员包括医务部、护理部、感染管理科、药剂科、设备科、后勤保障部等相关部门负责人。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调公司层面的感染防控工作，研究解决重大感染风险问题；（二）对专项管理制度进行决策审批，监督制度执行效果；（三）定期听取专项工作报告，对重大感染事件进行应急处置指挥。第七条领导小组下设办公室，办公室设在感染管理科，负责日常管理事务，具体职能包括：（一）汇总分析感染数据，向领导小组提供决策参考；（二）协调各部门落实领导小组决议；（三）组织专项培训及应急演练。第八条牵头部门为感染管理科，主要职责包括：（一）统筹制定骨髓移植病房院感管理制度及操作规程；（二）组织开展感染风险排查与评估，动态调整防控策略；（三）监督临床科室感染防控措施执行情况，实施绩效考核；（四）组织全员院感知识培训与考核，提升员工防控意识。第九条专责部门包括医务部、护理部、药剂科、设备科，主要职责如下：（一）医务部：审核诊疗方案中感染防控措施的合规性，指导临床合理用药；（二）护理部：制定并监督执行护理操作规范，管理陪护人员及探视制度；（三）药剂科：监控抗菌药物使用情况，指导合理用药及耐药菌监测；（四）设备科：负责感染防控相关设备设施的采购、维护及报废管理。第十条业务部门及下属单位（包括各临床科室）主要职责为：（一）落实本领域感染防控要求，开展日常监测与自查；（二）组织科室人员学习制度，强化岗位操作规范性；（三）及时上报感染事件，配合调查处置。第十一条基层执行岗（如医师、护士、技师等）应履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，确保操作符合制度要求；（二）发现感染风险或事件时，按规定及时上报；（三）参与感染防控培训，掌握必要知识和技能。第三章专项管理重点内容与要求第十二条人员管理骨髓移植病房所有工作人员必须通过岗前感染防控培训考核，考核合格后方可上岗。医务人员进入病房前需规范手卫生，接触患者前后、接触血液体液后必须严格执行手卫生流程。严格执行探视管理制度，限制探视时间及人员数量，陪护人员需接受健康筛查及防护培训。第十三条环境清洁消毒病房环境必须保持清洁，每日对地面、墙面、家具等表面进行消毒，重点区域（如治疗室、卫生间）需增加消毒频次。终末消毒需由专人负责，并记录消毒时间、方法及效果。第十四条医疗器械管理所有进入病房的医疗器械必须严格消毒或灭菌，重复使用的设备需遵循“一人一用一消毒”原则。穿刺针、呼吸机管路等一次性用品严禁复用，使用后按规定分类处置。第十五条医务人员防护医务人员在接触患者血液体液、处理污染物品时必须佩戴手套、口罩、防护服等防护用品。出现针刺伤等职业暴露事件时，需立即采取局部处理措施，并按规定上报。第十六条患者管理骨髓移植患者入院前需进行感染筛查，住院期间需实施接触隔离或空气隔离，根据病情变化动态调整防控措施。患者出院时需进行终末消毒，确保不留感染隐患。第十七条感染监测感染管理科需建立骨髓移植病房感染监测系统，每日监测体温、咳嗽等症状，每周汇总分析感染数据。发现疑似感染暴发时，需立即启动应急预案。第十八条医疗废物处置病房产生的医疗废物必须分类收集，感染性废物需使用双层包装并密封，由后勤保障部统一回收处理。严禁医疗废物外流或混入普通垃圾。第十九条耐药菌防控药剂科需定期监测病房耐药菌情况，指导临床规范使用抗菌药物。对耐药菌感染者需实施接触隔离，并加强环境消毒。第四章专项管理运行机制第十二条制度动态更新机制感染管理科需每年对制度进行评估，根据国家政策变化、行业标准更新及实际工作需求，及时修订制度内容。修订后的制度需经领导小组审批后发布实施。第十三条风险识别预警机制感染管理科需每季度开展专项风险排查，重点关注手卫生依从性、消毒措施落实、职业暴露上报等环节。对高风险环节需制定专项改进计划，并定期复核效果。第十四条合规审查机制所有涉及感染防控的业务决策、合同签订、项目启动前，需由感染管理科进行合规审查。未经审查的项目不得实施，审查不合格的需限期整改。第十五条风险应对机制一般感染事件由科室负责人牵头处置，重大感染事件需启动领导小组应急指挥机制。处置流程包括隔离患者、环境消毒、感染调查、药物调整等，处置情况需逐级上报。第十六条责任追究机制对违反制度的行为，根据情节严重程度采取以下措施：（一）轻微违规：批评教育、通报批评；（二）一般违规：扣除绩效、暂停执业；（三）重大违规：解除劳动合同、纪律处分。第十七条评估改进机制感染管理科需每年对制度执行效果进行评估，评估内容包括感染率变化、员工培训覆盖率、制度满意度等。评估结果作为持续改进的依据。第五章专项管理保障措施第十八条组织保障公司主要负责人每年听取感染防控工作报告，分管负责人每月检查制度执行情况。各部门负责人需将感染防控纳入年度工作计划，确保资源投入。第十九条考核激励机制将感染防控情况纳入科室及个人年度考核，考核结果与绩效、评优挂钩。对防控工作突出的科室和个人，给予奖励；对发生事件的科室，实行一票否决。第二十条培训宣传机制（一）管理层：每年组织合规履职培训，强化责任意识；（二）一线员工：每月开展操作规范培训，重点讲解手卫生、防护用品使用等；（三）全员：通过宣传栏、电子屏等方式普及感染防控知识。第二十一条信息化支撑建立感染防控信息系统，实现以下功能：（一）数据自动采集：实时监测体温、症状、耐药菌等数据；（二）风险智能预警：根据数据变化自动发布预警信息；（三）流程在线审批：实现消毒记录、职业暴露上报等流程电子化。第二十二条文化建设（一）编制《骨髓移植病房院感防控手册》，作为员工行为规范；（二）组织全员签订合规承诺书，强化责任意识；（三）设立感染防控宣传周，营造全员参与的氛围。第二十三条报告制度（一）风险