医院护理病历书写规范与管理

医院护理病历书写规范与管理护理病历作为医疗文书的核心组成部分，是护理人员在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。它不仅是对患者病情变化、护理措施落实及护理效果的客观记录，更是医疗质量、护理水平的直接体现，同时具有重要的法律意义和科研价值。因此，规范护理病历书写，加强其全过程管理，是提升护理内涵质量、保障医疗安全的关键环节。一、护理病历书写的核心规范护理病历书写应遵循一系列基本原则和具体要求，以确保其质量。这些规范是护理实践的指南，也是衡量护理工作是否合格的重要标准。（一）基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范这“十二字方针”是护理病历书写的灵魂。“客观真实”要求记录必须基于患者的实际情况和护理人员的亲自观察、操作，杜绝主观臆断和虚构；“准确”则强调数据、时间、剂量等关键信息的精确无误；“及时”意味着护理活动结束后应立即记录，避免遗忘和延误，尤其对于急危重症患者的抢救记录，更应体现时效性；“完整”要求病历内容涵盖患者从入院到出院（或转归）的所有重要护理环节，不缺项漏项；“规范”则指书写格式、术语使用、签名等需符合统一标准。（二）核心内容与要求1.患者基本信息：楣栏部分务必清晰、准确，包括姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断等，这是病历的“身份标识”，任何错误都可能导致严重后果。2.护理评估单：入院护理评估是护理工作的起点，应全面系统，包括生理、心理、社会、文化等多维度信息，特别要关注患者的主诉、既往史、过敏史、生活自理能力及风险评估（如跌倒、压疮、深静脉血栓等）。评估不是一次性的，应根据病情变化动态更新。4.病情观察与记录：这是护理工作的核心内容之一。记录应体现连续性和动态性，不仅要记录生命体征等客观数据，还应包括患者的主诉、情绪状态、饮食睡眠、排泄等情况。对于异常情况，要记录观察到的表现、报告医生的时间及医生的指示、采取的措施和结果。5.健康教育与出院指导：应记录对患者及家属进行健康教育的内容、方式、时间及患者的理解和接受程度。出院指导需具体、实用，包括用药、饮食、活动、复诊、注意事项等，并应有患者或家属的确认记录。6.签名与日期：每一份记录都必须有执行护士的全名签名及准确的执行时间，以示负责。实习护士、进修护士书写的记录，应由带教老师审阅并签名。（三）书写技巧与常见问题规避护理病历书写不仅要符合规范，还应追求质量。应使用医学术语和护理专业术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，逻辑严谨。避免使用模糊不清、模棱两可的词语，如“一般情况可”、“病情平稳”等，应具体描述。同时，要避免记录与医疗记录不符或相互矛盾的内容。对于书写错误，应规范修改，采用双线划改，保持原记录清晰可辨，并注明修改日期和签名，不得随意涂改、刮擦或剪贴。二、护理病历的科学管理规范书写是基础，科学管理是保障。有效的护理病历管理能够确保病历的完整性、安全性和可利用性，同时促进书写质量的持续改进。（一）健全管理制度与标准医院应建立健全护理病历书写与管理制度、质量标准及奖惩办法，使各项工作有章可循。明确各级护理人员在病历书写和管理中的职责，加强对新入职护士、实习护士的培训和指导。（二）加强培训与考核定期组织护理人员学习病历书写规范及相关法律法规知识，通过案例分析、专题讲座、技能竞赛等多种形式，提升护士的书写能力和法律意识。将病历书写质量纳入护理人员的日常考核和绩效评价体系，形成激励机制。（三）规范质控流程建立健全护理病历三级质控体系：科室质控小组（护士长、质控护士）每日或定期对本科室病历进行抽查；护理部质控组定期或不定期对全院病历进行抽查和点评；医院层面组织医疗质量管理部门进行终末质控。质控重点应包括规范性、完整性、真实性、及时性、逻辑性及法律合规性。对检查中发现的问题，要及时反馈，督促整改，并进行跟踪复查，形成PDCA循环，持续改进。（四）推动信息化建设电子护理病历系统的普及极大地提高了工作效率和病历规范性。应积极推广和完善电子病历系统，利用系统自带的模板、提示、校验等功能，减少书写错误，规范记录格式。同时，要加强对电子病历系统操作的培训，确保护士能够熟练、正确地使用系统。注意电子签名的合法性和数据安全。（五）注重病历的保存与利用护理病历属于医疗机构的重要档案资料，应按照《医疗机构病历管理规定》进行规范保存，确保其安全性和完整性。同时，也要重视病历在临床教学、科研、循证护理实践中的价值，在保护患者隐私的前提下，促进病历资源的合理利用。三、总结与展望护理病历书写规范与管理是一项长期而细致的工作，它直接关系到护理质量和患者安全，也反映了医院的整体管理水平。每一位护理人员都应充分认识到其重要性，以高度的责任心和严谨的工作态度，认真对待每一份护理病历的书写。医疗机构则应不断完善管理制度，加强质量监控，加大信息化投入，持续提升护理病历质量，为提供更优质、安全的护