2025年学平险理赔纠纷调解协议

2025年学平险理赔纠纷调解协议合同编号：__________

第一章基本情况

第一条协议双方

1.1甲方（保险方）：名称为__________的保险公司，住所地位于__________，法定代表人为__________，联系电话为__________，统一社会信用代码为__________。

1.2乙方（投保方）：姓名为__________，性别为__________，身份证号码为__________，住所地位于__________，联系电话为__________。

第二条保险合同的签订与效力

2.1甲方与乙方于__________年__________月__________日签订了编号为__________的《学平险保险合同》（以下简称“保险合同”），保险合同项下，乙方为本人/其子女（姓名：__________，身份证号码：__________）向甲方投保了学平险，保险期间为__________年__________月__________日至__________年__________月__________日，保险金额为人民币__________元。

2.2保险合同系双方在平等、自愿、协商一致的基础上订立，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗，保险合同合法有效。

第三条索赔的起因

3.1乙方于__________年__________月__________日因__________原因（以下称“保险事故”）向甲方提出理赔申请，要求支付保险金人民币__________元。

3.2甲方经初步审核后，认为保险事故属于保险合同约定的承保范围，但乙方未能提供完整的理赔材料，导致理赔程序尚未完成。

3.3双方就理赔事宜未能达成一致意见，乙方为尽快获得理赔款项，自愿提出通过调解方式解决纠纷。

第二章调解的依据与原则

第一条法律依据

1.1本协议的订立与履行，适用中华人民共和国《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律法规的规定。

1.2双方确认，已充分了解并自愿遵守本协议约定的权利义务，并承诺以诚信原则履行本协议。

第二条调解原则

2.1自愿原则：本协议的订立及调解过程完全基于双方自愿，任何一方均不得强迫或变相强迫对方签订本协议。

2.2合法原则：本协议的内容不得违反法律、行政法规的强制性规定，不得损害国家利益、社会公共利益及他人合法权益。

2.3公平原则：调解协议的内容应体现公平合理，确保双方权利义务对等，避免显失公平。

2.4效率原则：双方应积极配合调解，通过协商达成一致意见，及时解决纠纷，避免矛盾激化。

第三章理赔事项的确认与处理

第一条保险事故的确认

1.1双方确认，乙方提出的保险事故系指乙方于__________年__________月__________日发生的__________事件，该事件已根据《保险合同》第__________条约定的保险责任条款构成保险事故。

1.2甲方经审核，确认该保险事故符合《保险合同》第__________条约定的保险责任，且不属于《保险合同》第__________条约定的除外责任范围。

第二条理赔材料的补充与完善

2.1乙方承诺在本协议签订之日起__________日内，向甲方补充提供以下理赔材料：

（1）关于保险事故的原始医疗记录、诊断证明及费用清单；

（2）关于保险事故的公安机关证明（如涉及）、学校证明（如涉及）或其他相关证明文件；

（3）其他甲方认为必要的理赔材料。

2.2甲方承诺在收到乙方补充提供的理赔材料后，于__________日内完成理赔审核工作。

第三条理赔金额的确定

3.1经双方核对，保险事故的合理医疗费用为人民币__________元，符合《保险合同》第__________条约定的赔付标准。

3.2考虑到乙方已自行承担部分医疗费用人民币__________元，且甲方根据《保险合同》第__________条约定的免赔额为人民币__________元，甲方同意支付理赔金额为人民币__________元（计算方式：保险金额__________元×赔付比例__________%-免赔额__________元-乙方已支付费用__________元）。

第四条理赔款项的支付

4.1甲方承诺在本协议签订之日起__________日内，将本协议第三条所述的理赔金额人民币__________元支付至乙方指定的银行账户，账户名称为__________，开户行__________，账号__________。

4.2乙方承诺提供上述银行账户信息，并确保该账户为本人名下账户，且账户状态正常，不存在冻结、挂失等情况。

4.3如因乙方提供的银行账户信息错误导致理赔款项无法支付，乙方应承担由此产生的责任，并应在__________日内重新提供正确的银行账户信息。

第四章双方的权利与义务

第一条甲方的权利与义务

1.1甲方有权要求乙方补充提供必要的理赔材料，乙方应积极配合。

1.2甲方有权根据《保险合同》及相关法律法规的规定进行理赔审核，并决定是否支付理赔款项。

1.3甲方应按照本协议第四条的约定，及时足额支付理赔款项。

1.4甲方应向乙方提供理赔审核的初步结果及最终决定，并说明理由。

第二条乙方的权利与义务

2.1乙方有权要求甲方按照《保险合同》及相关法律法规的规定进行理赔。

2.2乙方应按照本协议第二条约定的期限及要求，向甲方补充提供必要的理赔材料。

2.3乙方应按照本协议第四条的约定，提供准确的银行账户信息。

2.4乙方应配合甲方进行理赔审核工作，并保证所提供材料的真实性、准确性、完整性。

2.5乙方承诺，因自身原因未能及时提供理赔材料或提供虚假材料，导致理赔程序延误或理赔结果有利的，乙方应自行承担责任。

第五章违约责任

第一条甲方的违约责任

1.1如甲方未按照本协议第四条的约定及时足额支付理赔款项，每逾期一日，应按逾期支付金额的万分之五向乙方支付违约金。

1.2如因甲方原因导致理赔程序延误，且乙方因此遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。

第二条乙方的违约责任

2.1如乙方未按照本协议第二条约定的期限及要求向甲方补充提供必要的理赔材料，每逾期一日，应按应付未付理赔金额的万分之五向甲方支付违约金。

2.2如乙方提供虚假理赔材料，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担相应的赔偿责任。

第六章争议解决

第一条争议解决方式

1.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向__________人民法院提起诉讼。

1.2在诉讼期间，双方应采取必要的措施防止争议扩大，并继续履行本协议中未争议的权利义务。

第七章协议的生效与终止

第一条协议的生效

1.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。

第二条协议的终止

2.1双方履行完毕本协议约定的所有义务后，本协议自动终止。

2.2如因不可抗力导致本协议无法继续履行，本协议自动终止，双方互不承担违约责任。

第八章其他事项

第一条协议的份数

1.1本协议一式__________份，甲方执__________份，乙方执__________份，具有同等法律效力。

第二条协议的修改与补充

2.1对本协议的任何修改或补充，均须经双方书面同意，并作为本协议不可分割的一部分。

第三条通知与送达

3.1双方之间的任何通知、请求或其他通信，均应以书面形式进行，并按照本协议首页所列的地址、传真或电子邮件送达。

3.2任何一方变更联系方式，应提前__________日书面通知对方，否则按原联系方式送达的通知视为有效送达。

（以下无正文）

###特殊应用场景一：学生群体大规模理赔纠纷

**应用场景说明：**

在学校组织集体投保的学平险中，因同一事件（如校园安全事故）导致多名学生同时提出理赔申请，此时若理赔标准不统一或材料收集困难，易引发集体性纠纷。此类场景下，调解协议需兼顾效率与公平，避免因个体差异导致矛盾激化。

**需要注意的条款及修正：**

1.**第三条索赔的起因**：需增加

-3.3.1甲方应制定统一的理赔指引，明确不同伤情等级的赔付标准及所需材料清单。

-3.3.2甲方承诺在收到集体索赔申请后__________日内公布初步审核结果，并设立专门通道处理此类纠纷。

2.**第四条理赔款项的支付**：

-4.2.1若学生为未成年人，需增加监护人代为接收款项的授权条款，并明确监护人的连带责任。

**注意事项：**

-避免因材料缺失导致集体拖延，可设立“材料预审通道”，允许学生先行提交部分材料备案。

-聚焦“同案同赔”原则，对伤情相似者采用“打包审核”模式，减少重复性工作。

---

###特殊应用场景二：第三方责任引发的保险纠纷

**应用场景说明：**

当学平险索赔涉及第三方责任（如校外交通事故由第三方侵权导致），学生及其家长可能同时主张保险赔付与侵权赔偿。此时需厘清保险免赔条款与过错责任分配的关系。

**需要注意的条款及修正：**

1.**第一条基本情况**：需增加

-1.1.1保险事故的认定需结合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第__________条。

2.**第三条索赔的起因**：

-3.1.1明确“保险事故的认定以公安机关或法院最终责任认定为准”，避免争议。

3.**第五条争议解决**：

-5.1.1增加调解前置条件：“双方需在__________日内就第三方责任赔偿达成初步方案，否则直接进入诉讼”。

**注意事项：**

-保险条款中需明确“主动赔偿且取得赔偿权”的条款，避免学生重复受偿。

-调解时需引入第三方责任认定机构（如交警部门）的专家意见。

---

###特殊应用场景三：理赔金额争议较大的疑难案件

**应用场景说明：**

当索赔金额接近保险合同约定的赔付上限时，双方可能因“合理医疗费用”的界定（如营养费、康复费是否赔付）产生争议。此类纠纷需结合保险法“损失补偿原则”进行合理分割。

**需要注意的条款及修正：**

1.**第三条索赔的起因**：

-3.1.2甲方需提供医疗费用分割方案模板，明确“按实际支出与保险金额比例匹配”的计算方式。

2.**第三条理赔金额的确定**：

-3.1.3增加条款：“超出基本医疗费用部分，需提供医疗必要性证明及专家意见”。

3.**第七章其他事项**：

-7.1.1增加争议金额上限条款：“争议金额超过人民币__________元的，双方应共同委托司法鉴定”。

**注意事项：**

-调解时需区分“治疗费”与“非治疗费”，参考《医疗保险个人账户使用管理暂行办法》第__________条。

-对“营养费”等非直接医疗支出，需提供医院出具的医学证明。

---

###特殊应用场景四：未成年人理赔监护权限纠纷

**应用场景说明：**

未成年学生（8周岁以上）因保险事故索赔时，其父母可能因监护权争议（如离异家庭）导致理赔程序停滞。此时需依据《民法典》第__________条确定诉讼代理人。

**需要注意的条款及修正：**

1.**第二条保险合同的签订与效力**：

-2.1.1增加监护权条款：“如学生父母存在监护权争议，以__________人民法院的最终裁决为准”。

2.**第四条理赔款项的支付**：

-4.2.2明确“未成年人理赔款项需通过监护人银行账户代为保管，并按监护人约定比例分配”。

3.**第五条争议解决**：

-5.1.2增加“未成年人权益保护优先”原则，调解时需通知其法定代理人到场。

**注意事项：**

-调解协议中需包含监护人签字的《授权委托书》，明确其代为索赔的法律效力。

-对离异家庭，需附法院出具的《抚养费分割协议》作为理赔分配依据。

---

###特殊应用场景五：保险合同解除权的行使纠纷

**应用场景说明：**

学生投保后因违反如实告知义务（如隐瞒既往病史），甲方可能行使解除权，导致已缴费的保费不予退还。此时需平衡“诚信原则”与“损失补偿原则”。

**需要注意的条款及修正：**

1.**第二条保险合同的签订与效力**：

-2.1.2增加条款：“如乙方存在重大如实告知义务违反，甲方有权解除合同，但需退还已收保费×30%作为违约补偿”。

2.**第七章其他事项**：

-7.1.2明确“解除权行使需书面通知，并说明解除依据”，避免程序瑕疵。

3.**第六章争议解决**：

-6.1.1增加“解除权行使纠纷适用仲裁前置程序”，避免诉讼冗长。

**注意事项：**

-调解时需核对投保时的《健康告知书》签署情况，参考《保险法》第__________条。

-对已产生的医疗费用，即使合同解除，仍可主张保险赔付，但需扣除已自付部分。

---

###原始合同附件清单（口语化整理）

1.**《学平险保险合同》完整文本**（含投保单、健康告知书、免责条款等）

2.**《理赔申请表》及补充材料清单**（需包含医疗诊断证明、费用明细、伤残鉴定报告等）

3.**《医疗费用分割协议》**（如涉及第三方侵权赔偿）

4.**《监护权争议证明文件》**（如适用，含法院裁决书、离婚证、抚养权协议等）

5.**《未成年人授权委托书》**（需公证机构盖章）

6.**《保险合同解除通知书》**（如适用，含解除依据及法律依据）

7.**《调解笔录》**（含双方签字确认的调解过程记录）

8.**《司法鉴定报告》**（如适用，需附鉴定机构资质证明）

9.**《第三方责任认定书》**（如交通事故等侵权案件）

10.**《银行账户信息变更确认函》**（如理赔期间账户变更）

（注：具体附件清单需根据实际纠纷类型调整，建议由律师在调解前提供《清单指引》，避免遗漏关键证据。）

多方为主导时的，附件条款及说明

第十章甲方为主导时的特殊条款

第一条甲方主导理赔调查权

1.1在理赔审核过程中，如甲方合理怀疑乙方提供的理赔材料存在虚假或遗漏，甲方有权启动理赔调查程序，包括但不限于：

（1）要求乙方配合提供进一步证据；

（2）委托第三方鉴定机构对医疗费用、伤残等级等进行鉴定；

（3）向医疗机构、公安机关、学校等相关部门核实保险事故情况。

1.2甲方开展理赔调查时，应向乙方告知调查事项及原因，保护乙方的隐私权，调查手段应符合《中华人民共和国反不正当竞争法》及相关法律法规的规定。

1.3如经调查发现乙方存在欺诈行为（如伪造医疗证明、夸大伤情等），甲方有权根据《保险法》第__________条的规定，解除保险合同，并拒绝支付任何理赔款项，同时保留向乙方追偿的权利。

第二条甲方对理赔材料的解释权

2.1对于保险合同中专业术语（如“合理医疗费用”“既往症”等）的认定，甲方享有专业解释权，但应以书面形式向乙方提供解释说明，并附相关法律依据或行业标准。

2.2如乙方对甲方的解释有异议，双方可申请保险行业协会或司法鉴定机构进行专业认定，认定结果对双方具有约束力。

第三条甲方对理赔流程的支配权

3.1在理赔过程中，甲方有权根据保险合同约定及实际情况，调整理赔审核顺序、分配理赔资源，但应提前__________日书面通知乙方，并说明理由。

3.2如因乙方原因（如未及时补充材料）导致理赔程序延误，甲方在解释说明后，无需承担相应的违约责任。

第四条甲方对未决理赔的处理权

4.1对于因材料不完整等原因暂未决的理赔申请，甲方应设立专门台账进行跟踪，并在材料补充后__________日内完成审核。

4.2如经审核确认不属于保险责任范围，甲方应书面说明理由，并退还乙方已缴纳的保证金或预付费用（如有）。

第十一章乙方为主导时的特殊条款

第一条乙方对理赔材料的最终证明责任

1.1乙方承诺，向甲方提供的所有理赔材料均真实、合法、有效，如因材料虚假或遗漏导致甲方无法完成理赔或产生损失，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于甲方支付的调查费用、鉴定费用等。

1.2乙方在提供材料时，应主动声明哪些属于“复印件”，哪些属于“原件”，甲方在审核时对原件的真伪保留核实权。

第二条乙方对保险事故的陈述义务

2.1乙方应如实陈述保险事故的发生时间、地点、原因、过程等关键信息，如有隐瞒或虚假陈述，甲方有权解除保险合同，并不予退还保费。

2.2乙方在理赔过程中应积极配合甲方的询问，如故意回避或阻挠调查，甲方有权中止理赔程序。

第三条乙方对理赔结果的接受义务

3.1甲方在完成理赔审核后，应向乙方出具《理赔决定书》，乙方应在收到决定书后__________日内签署确认，如逾期未确认，视为同意理赔结果。

3.2如乙方对理赔结果有异议，应在上述期限内提出书面复核申请，甲方应在收到申请后__________日内组织复核，复核期间不计算在理赔审核期限内。

第四条乙方对未决理赔的配合义务

4.1对于需要乙方补充材料的未决理赔，乙方应在甲方书面通知后__________日内完成补充，否则甲方有权视为乙方放弃理赔权利。

4.2如乙方在理赔过程中死亡，其继承人应继承其理赔权利义务，并按上述约定履行配合义务。

第十二章第三方中介参与时的特殊条款

第一条中介的资质及责任认定

1.1本协议所称“第三方中介”指经甲方授权或乙方委托，参与本协议项下理赔事务的机构或个人，包括但不限于保险经