库(医保目录解读与医疗保险法规实施)试题及答案

库(医保目录解读与医疗保险法规实施)试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，以下哪类药品可纳入医保目录？A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.临床价值高、价格合理、具有充分循证医学证据的创新药D.因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品2.我国医保目录调整周期原则上不超过几年？A.1年B.2年C.3年D.5年3.参保人在定点医疗机构住院治疗时，使用医保目录中甲类药品的费用支付规则是？A.全部由个人自付B.先由个人自付一定比例，剩余部分按医保比例报销C.全额纳入医保报销范围D.由医保基金支付80%，个人支付20%4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，应如何处理？A.处1倍以上2倍以下罚款B.处2倍以上5倍以下罚款C.暂停其3个月至12个月的医保待遇D.直接终止其医保参保资格5.医保目录中的“谈判药品”主要针对哪类药品？A.价格较低的普药B.临床必需、疗效确切但价格较高的专利药或独家生产药品C.中药饮片D.预防性疫苗6.某患者因高血压需长期服用降压药“苯磺酸氨氯地平片”，该药品已纳入医保目录乙类。若该药品单价为20元/盒，医保基金支付比例为70%，个人先行自付比例为10%，则患者购买1盒的自付费用为？A.20元×10%=2元B.20元×（1-70%）=6元C.20元×10%+20元×90%×（1-70%）=2元+5.4元=7.4元D.20元×（1-70%）×10%=0.6元7.以下哪项不属于医疗保险法规中“定点医药机构”应履行的义务？A.建立健全内部医保管理制度B.为参保人员提供合理、必要的医疗服务C.按规定保管医保相关资料，接受监督检查D.自主提高医疗服务价格以弥补运营成本8.医保目录调整中，“常规准入”与“谈判准入”的主要区别是？A.常规准入药品无需评审，谈判准入需专家评审B.常规准入药品价格由市场决定，谈判准入药品需与医保部门协商定价C.常规准入药品仅限西药，谈判准入药品仅限中成药D.常规准入药品每年调整，谈判准入药品每3年调整9.参保人员异地就医直接结算时，医保目录的执行原则是？A.执行参保地药品、诊疗项目和服务设施目录B.执行就医地药品、诊疗项目和服务设施目录C.执行国家统一制定的目录D.由参保地与就医地协商确定10.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构发生哪类情形时，医保经办机构可解除服务协议？A.未按规定向医保经办机构报告经营地址变更B.因不可抗力导致暂时无法提供服务C.被吊销《医疗机构执业许可证》D.未及时为参保人员办理医保报销手续二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、错选不得分）1.以下属于医保目录“药品目录”构成部分的有？A.西药B.中成药C.中药饮片D.诊疗项目2.医疗保险法规中，医疗保障基金的使用应遵循哪些原则？A.以收定支、收支平衡、略有结余B.专款专用C.公开、公平、公正D.优先保障高收入群体医疗需求3.医保目录动态调整的主要依据包括？A.药品临床价值B.药品经济性（价格/疗效比）C.医保基金承受能力D.药品生产企业规模4.参保人员发生以下哪些行为可能被认定为骗保？A.虚构医药服务项目骗取医保基金B.利用医保凭证重复配药后转卖C.因急诊未携带医保卡，借用他人医保卡登记D.如实提供医疗费用票据申请报销5.定点零售药店申请纳入医保定点时，需满足的基本条件包括？A.具备合法经营资质（《药品经营许可证》《营业执照》等）B.至少有1名执业药师在岗C.营业场所面积不低于200平方米D.建立符合医保要求的信息系统三、简答题（每题8分，共40分）1.简述医保目录中甲类药品与乙类药品的主要区别。2.列举《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定的定点医药机构禁止性行为（至少4项）。3.医保目录动态调整的“调入”标准包括哪些核心指标？4.参保人员异地就医直接结算需满足哪些条件？5.简述医疗保险法规中对“欺诈骗保”行为的法律责任（从机构和个人两个层面说明）。四、案例分析题（共25分）案例背景：2023年3月，某市医保局在日常监管中发现以下线索：（1）A医院（医保定点机构）为增加收入，在患者未实际接受“静脉注射”治疗的情况下，虚构“静脉注射”项目并开具收费单据，涉及医保基金12万元；（2）参保人张某因糖尿病需长期服用胰岛素，其通过伪造处方，每月从B药店多开2支胰岛素（每支医保支付150元），转卖他人获利，1年内累计骗取医保基金3600元；（3）C药店（医保定点）为吸引顾客，允许参保人使用医保卡购买化妆品、保健品等非药品，累计涉及医保基金5万元。问题：1.分析A医院、张某、C药店的行为是否构成骗保，并说明法律依据。（15分）2.针对上述行为，医保行政部门可采取哪些处理措施？（10分）参考答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.C5.B6.C7.D8.B9.B10.C二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.AB5.ABD三、简答题1.甲类药品与乙类药品的主要区别：（1）支付比例不同：甲类药品全额纳入医保报销范围，按医保基金支付比例直接报销；乙类药品需先由个人自付一定比例（如10%-20%），剩余部分再按医保比例报销。（2）适用范围不同：甲类药品为临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、价格低廉的药品；乙类药品为可供选择使用、疗效较好但价格或费用略高的药品。（3）调整权限不同：甲类药品目录由国家统一制定，各地不得调整；乙类药品目录由国家制定基础目录，省级可在国家允许范围内适当调整（调整比例不超过15%）。2.定点医药机构禁止性行为（至少4项）：（1）分解住院、挂床住院；（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；（3）虚构医药服务项目；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；（6）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（7）泄露参保人员个人信息；（8）其他骗取医保基金支出的行为（依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条）。3.医保目录动态调整的“调入”标准核心指标：（1）临床价值：药品应对疾病治疗有明确疗效，满足重大疾病、罕见病、儿童疾病等特殊群体需求；（2）经济性：药品价格应与疗效、成本相匹配，通过谈判或准入竞价等方式控制费用；（3）医保基金承受能力：需综合评估药品纳入后对基金支出的影响，确保基金安全；（4）循证医学证据：需有充分的临床研究数据支持其安全性和有效性；（5）创新属性：优先考虑具有自主知识产权、填补国内空白的创新药（参考《基本医疗保险用药管理暂行办法》第八条）。4.参保人员异地就医直接结算条件：（1）已办理参保缴费，且医保待遇正常；（2）已在参保地完成异地就医备案（可通过线上、线下等多种方式办理）；（3）就医的医疗机构为异地联网定点医疗机构；（4）就医费用属于医保目录范围内的药品、诊疗项目和服务设施费用；（5）部分地区可能要求提供转诊证明（如因病情需要转外就医）。5.欺诈骗保行为的法律责任：（1）机构层面（定点医药机构）：由医保行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令暂停相关责任部门6个月至1年的医保结算；情节严重的，解除服务协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任（《条例》第三十七条）。（2）个人层面（参保人员）：由医保行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；暂停其3个月至12个月的医保待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任（《条例》第三十八条）。四、案例分析题1.行为定性及法律依据：（1）A医院：构成骗保。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条“定点医药机构不得虚构医药服务项目”，A医院虚构“静脉注射”项目并骗取医保基金，属于“虚构医药服务项目骗取基金支出”的行为（第三十七条）。（2）张某：构成骗保。张某通过伪造处方多开胰岛素并转卖，属于“通过伪造证明材料骗取医保基金”的行为（《条例》第三十八条）。（3）C药店：构成骗保。C药店允许参保人使用医保卡购买非药品，属于“串换药品（将非药品串换为药品）骗取基金支出”的行为（《条例》第十五条、第三十七条）。2.处理措施：（1）对A医院：责令退回骗取的12万元基金；处骗取金额2-5倍罚款（24万-60万元）；暂停相关科室（如收费处、相关临床科室）6个月至1年的医保结算；若情节严重（如骗取金额大、多次违法），解除医保服务协议；将线索移送司法机关（若涉嫌犯