调脂在冠心病一二级预防的地位课件

调脂在冠心病一二级预防的地位

十个常见问题及答案探讨心内科常炳习Q&A

问题与答案问题1Ischolesterolourfoeorfriend?

胆固醇是人类的朋友还是敌人？2血脂相关的定义脂肪类脂甘油三酯胆固醇1分子甘油+3分子脂肪酸3脂类脂肪酸的分类和特点4脂肪酸饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸欧米伽－3欧米伽－6两类反式脂肪酸顺式脂肪酸︽血脂的来源血脂甘油三酯胆固醇食物摄取（大部分）机体合成（少部分）食物摄取（少部分）机体合成（大部分）外源性血脂内源性血脂5脂肪酸“饱和脂肪酸”、“反式脂肪酸”、“欧米伽－3脂肪酸,脂肪由脂肪酸和甘油结合而成。脂肪酸的样子像一条长长的链条，它是由一个个碳原子串起来的，碳原子上面还有氢原子与之相连。根据链条的结构，把脂肪酸分成三大类：链条上每个碳原子都尽可能多地与氢原子结合，达到“饱和状态”的，就是“饱和脂肪酸”。有的脂肪酸的链条中间，还有可以和氢原子结合的位置空着，处于“不饱和状态”，就是“不饱和脂肪酸”，少了一对氢原子，称为“单不饱和脂肪酸”，少了多对氢原子，就叫做“多不饱和脂肪酸”。根据氢原子的缺失位置，多不饱和脂肪酸又分成欧米伽－3和欧米伽－6两类。根据碳链上氢原子的位置，不饱和脂肪酸又可以分成两种，如果氢原子都位于同一侧，叫做“顺式脂肪酸”，链的形状曲折；如果氢原子位于两侧，叫做“反式脂肪酸”，是直链。反式脂肪酸的性质类似于饱和脂肪酸。

6脂质的作用和生理功能能量储存能量产生甾体激素合成细胞膜胆酸甘油三酯胆固醇近百年最大的食品灾难

--反式脂肪酸的来源及危害8来源原理：加热含不饱和脂肪酸多的植物油时，加入金属催化剂（镍系、铜－铬系等），通入氢气，使不饱和脂肪酸分子中的双键与氢原子结合成为不饱和程度较低的脂肪酸，其结果是油脂的熔点升高（硬度加大）危害无法被分解，无法被代谢出去。囤积在细胞或血管壁上。1、增加血液黏稠度，促进血栓形成。2、升高LDL-C,降低HDL-C，促进动脉硬化。3、增加糖尿病和乳腺癌。4、影响中枢神经系统发育Q&A

问题与答案问题2胆固醇与心血管疾病的关系？降低胆固醇可否降低心血管疾病？9Atherosclerosis（AS）:动脉硬化

Cholesterolhypothesis胆固醇假说胆固醇升高导致动脉硬化降低胆固醇降低动脉硬化Two-parthypothesis

假说10血清胆固醇升高

是冠心病独立危险因素之一血清胆固醇(mg/dl)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%

冠心病危险性减少2%总胆固醇水平升高1%

冠心病危险性增加2%50403020101502002503001501251007550250≤204205-234235-264265-294≥295

多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=12866)Framingham研究(n=5209)每1000人中冠心病发病数10年冠心病死亡率死亡数/1000Circulation.1990;81:1721-1733.AmJMed.1984;76:4-12.11动脉粥样硬化与危险因子的关系12AtlowriskofCADAtmoderateriskofCADAthighriskofCADThecascaderiskfactorsofASMajorriskfactorsQ&A

问题与答案问题3

何为治疗性生活方式改变？其临床效果如何？13TLC/PREVENT生活方式

PREVENTP:Plant-baseddietR:RoughageE:EatlesssaturatedV:VarietyE:ExerciseN:NaturalT:Tobacco14

PREVENT预防性生活方式

PREVENTP:植物为主饮食R:含麸皮的食物E:

少食油腻食物V:食物要多样化E:每日参加锻炼N:尽量风吹日晒T:戒烟、保健康每天参加锻炼，保持身体健康15Q&A

问题与答案问题4第一个里程碑式降脂试验是那个？其临床指导意义如何？16Thelandmarkofcholesterol-loweringtherapy

降脂治疗里程碑式的试验TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudy(4S)

4S试验：调脂黑夜中的一缕曙光17Patients:Age35-69years.SexbothDiagnosisOMIorAPTch5.5-8.0mmol/dlDosage20mg/d→40mg/dFollow-up5.4years(4.9-6.3)18ResultsLipidprofile:Tch-25%TG-9%HDL-C+8%LDL-C-34%19All-causemortality↓30%P=0.0003CHDmortality↓42%P<0.0000120Q&A

问题与答案问题5他汀类在心血管疾病一二级的地位？21LDL-Cmg/dL(mmol/L)WOSCOPS–PlAFCAPS-PlAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlLIPID-Rx4S-PlCARE-RxLIPID-PlCARE-PlHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件率

(%)

二级预防

一级预防Rx–他汀治疗Pl–安慰剂Pra–普伐他汀Atv–阿托伐他汀Sim–辛伐他汀200(5.2)PROVE-IT-PraPROVE-IT–AtvTNT–Atv10TNT–Atv80IDEAL-SimIDEAL-AtvASCOT-PLMEGA-RxMEGA-PlRosensenRS.ExpertOpinEmergDrugs.2004;9(2):269-79.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352(14):1425-35.NakamuraH,etal.Lancet.2006;368(9542):1155-63.ForCADLDL-C

thelower,thebetter22他汀循证的启示及指南策略Earlier尽早应用尽早获益Stronger强化治疗更多获益Pre–PCI术前强化额外获益Longer长期维持持续获益23Q&A

问题与答案二级预防一级预防减轻症状减少心血管事件降低死亡率60人(欧洲）119人（日本）5年他汀治疗预防1个心血管事件24Q&A

问题与答案问题6在临床中如何判断适合服用他汀的人群？25血脂异常危险分层危险分层TC200-239mg/dl或LDL-C130-160mg/dlTC

240mg/dl或LDL-C

160mg/dl无高血压,且其他危险因素数<3低危(<2.5%)低危(<5%)高血压,或其他危险因素数

3低危(<5%)中危(5-10%)高血压,且其他危险因素数

1中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危症高危(>10%)极高危(>15%)*危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险26症开始治疗标准值及治疗目标值危险等级TLC开始(mg)药物开始(mg)治疗目标(mg)低危:（10年危险性<5%）TC≥240LDL-C≥160TC≥270LDL-C190TC<240LDL-C<160中危:（10年危险性5%-10%）TC≥200LDL-C≥130TC≥240LDL-C≥160TC<200LDL-C<130高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%TC≥160LDL-C≥100TC≥160LDL-C≥100TC<160LDL-C<100极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC≥120LDL-C≥80TC≥160LDL-C≥80TC<120LDL-C<80中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社2007,527高血压与高脂血症的相互关系Hypertension高血压Dyslipidemia高脂血症Atherosclerosis动脉粥样硬化28中国的队列研究：高血压的不同转归对于一个60岁的非吸烟并有III级高血压者:10年发生心血管事件的危险

TC>5.20mmol/L20-40%TC<4.15mmol/L<20%29胆固醇与血压

结果表明：

TC水平均随收缩压（SBP）和DBP增高而显著增加。TC与DBP、SBP呈独立正相关。提示：

Circulation.1991,83:1305-1314血压越高高胆固醇血症致动脉粥样硬化的专用越强30降压＋调脂效果明显31

风险评估及处理判定男性，44岁，查体：Wt80Kg,Ht175cm,BP150/96mmHg血脂：TC5.8mmol/L,TG3.0mmol/L,HDL-C0.86mmol/L,LDL-C4.20mmol/L,GL5.6mmol/L

无任何不适下一步处理：

1、降压药物：

2、降脂药物：需要？

3、治疗的基础：健康的生活方式需要指南支持用药32Q&A

问题与答案问题7临床调脂持续多长时间？医生与患者共同的困惑33他汀治疗短期并不能显著获益CARECARDSTexCAPS应用他汀治疗早期不减少主要血管事件ASCOT344S及其延长期研究所有原因死亡辛伐他汀累积事件发生率(%)冠脉死亡心血管死亡安慰剂0510152025相对危险：0.85(95%CI:0.74-0.97)P=0.0160.76(0.64-0.90)P=0.0020.83(0.71-0.98)P=0.0232468101202468101224681012随访时间(年）随访时间(年）随访时间(年）StrandbergTE,etal.Lancet.2004,3;364(9436):771-7两组的差异与吸烟、年龄、性别、基线时诊断无关（心肌梗死、高血压、PCI/CABG、糖尿病、间歇性跛行等无关），但是与血脂水平有关延长期延长期延长期35Q&A

问题与答案问题8临床他汀降脂常规剂量的选择？36Q&A

问题与答案王先生，67岁，职员主诉：活动性胸痛、胸闷2个月查体：Wt80Kg,Ht175cm,BP164/88mmHg，心肺（-）心电图：窦律，STv3-6↓0.05-0.1mv检查：TC6.12mmol/L,TG1.67mmol/L,HDL-C0.92mmol/L,LDL-C4.34mmol/L,GL6.0mmol/L处理：

1、生活方式改善：

2、药物：阿司匹林0.1qd,波立维75mgqd

络活喜5mgqd,倍他乐克25mgbid

科素亚50mgqd,舒降之20mgqn

欣康20mgbid,硝酸甘油0.6mgprn

37Q&A

问题与答案随访（一个月后）患者诉胸痛、胸闷明显减轻，活动耐量增加。查体：BP124/82mmHg,HR66bpm心肺（-）化验:TC4.90mmol/L,TG1.28mmol/L,HDL-C0.93mmol/L,LDL-C3.02mmol/L（↓30.4%）

GL5.6mmol/L问题：此患者下一步血脂的治疗？

1、换用其他他汀类药物

2、加用依折麦步

3、加大舒降之剂量√382009年1月WHO更新了他汀的“规定日剂量”（DDD系统）：

各他汀的“规定日剂量”均一致增加之前的规定日剂量新的规定日剂量辛伐他汀15mg30mg洛伐他汀30mg45mg普伐他汀20mg30mg氟伐他汀40mg60mg阿托伐他汀10mg20mghttp://www.whocc.no/atcddd/39Q&A

问题与答案临床降脂治疗的策略及目标选择改善症状改善生活质量降低血管事件降低死亡率LDL-C达标ThelowerThebetter生活改善优化药物200420052006根本措施中间替代值最终目的Q&A

问题与答案问题9如何预防、判断、处理他汀的副作用？41他汀降脂：疗效与安全的平衡希波克拉底要让食物成你的药物；不要让药物成为你的食物达标积极安全谨慎42孤立性肝源性转氨酶升高≠肝脏损害

转氨酶升高同时伴胆红素升高，才表示肝脏损害。AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C)Areelevatedinserum