生殖医学辅助生殖诊疗协议

生殖医学辅助生殖诊疗协议甲方：XX生殖医学中心（以下简称“甲方”）乙方：[患者姓名1]，性别[]，身份证号[]，住址[]；[患者姓名2]，性别[]，身份证号[]，住址[]（以下简称“乙方”，系合法婚姻关系夫妻）根据《中华人民共和国民法典》《人类辅助生殖技术规范》《医疗机构管理条例》等法律法规及甲方诊疗规范，甲乙双方就乙方申请辅助生殖诊疗事宜，经平等协商，达成如下协议：一、诊疗服务内容1.乙方因[如：原发性不孕/继发性不孕/其他符合辅助生殖指征的情况]，自愿向甲方申请辅助生殖技术服务，甲方经评估确认乙方符合国家规定的辅助生殖技术指征后，提供以下服务：（1）术前全面检查：包括双方生殖系统检查、实验室检查（性激素、染色体、传染病筛查等）、影像学检查等；（2）促排卵治疗：制定个体化促排卵方案，使用经批准的促排卵药物；（3）取卵/取精操作：符合无菌规范下进行取卵、取精；（4）胚胎培养与移植：采用甲方经批准的技术（人工授精/IVF-ET/ICSI等）培养胚胎，符合条件后实施移植；（5）妊娠随访：移植后按医嘱进行妊娠检测及随访，直至妊娠结局明确；（6）胚胎冷冻/解冻（如有）：按规定进行冷冻保存及后续解冻操作。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利：（1）要求乙方提供真实病史、合法婚姻证明（结婚证）、身份证明等；（2）根据乙方身体状况调整诊疗方案，或终止不符合规范的诊疗；（3）要求乙方按约定支付诊疗费用。2.义务：（1）严格遵守国家辅助生殖规定及诊疗规范，确保操作合法；（2）书面告知乙方诊疗流程、风险（详见附件《风险告知书》）、费用明细，确保乙方理解并签署知情同意；（3）保护乙方隐私，病历资料仅用于诊疗及经乙方书面同意的科研（需anonymize处理）；（4）按规定保存病历资料，保存期限符合国家要求；（5）发生不良事件时，及时说明并按规定处理。（二）乙方权利义务1.权利：（1）了解诊疗情况、费用明细，查阅复制病历资料；（2）对诊疗操作提出疑问并要求解释；（3）在知情前提下选择/拒绝特定方案（需书面确认）。2.义务：（1）提供真实完整的病史（既往诊疗史、过敏史等）、婚姻证明、身份证明，不得隐瞒；（2）遵守医嘱，按时就诊、缴费，配合检查及操作；（3）不得要求甲方实施代孕、买卖胚胎等违法违规行为；（4）身体异常（腹痛、出血等）及时告知甲方；（5）妊娠后按医嘱产检，不得隐瞒妊娠结局。三、风险告知与承担甲方已向乙方充分告知辅助生殖潜在风险（详见附件），乙方确认理解并自愿承担：1.促排卵风险：卵巢过度刺激综合征（OHSS）、药物过敏、肝肾功能损伤；2.取卵/取精风险：出血、感染、脏器损伤（膀胱、肠道）、盆腔粘连；3.移植风险：失败、宫外孕、多胎妊娠（需配合减胎，减胎存在流产风险）；4.妊娠风险：流产、早产、妊娠期高血压/糖尿病、胎儿生长受限；5.子代风险：极低概率出生缺陷、遗传疾病；6.其他风险：胚胎冷冻/解冻丢失、实验室意外。四、费用及支付1.费用项目：按国家/地方物价标准收取，包括术前检查费、促排卵药物费、取卵/取精费、胚胎培养费、移植费、胚胎冷冻费（每年[]元，按年收取）、随访费等，以收费明细为准；2.支付方式：每次诊疗前预缴，可现金、转账；3.退费约定：（1）甲方原因终止：退还未发生费用，已发生按实际结算；（2）乙方原因终止：已发生费用不予退还，未发生退还；（3）胚胎冷冻费逾期未续交且未书面处理的，甲方按规定处置胚胎。五、胚胎处置1.胚胎冷冻：乙方签署《胚胎冷冻同意书》，明确冷冻期限（最长5年），到期前30日甲方书面通知，乙方30日内选择处置（移植、解冻、捐赠、丢弃）；2.胚胎解冻：需书面申请，解冻后无法移植的按确认方式处置；3.禁止：不得买卖胚胎，不得要求代孕，处置不得违反国家规定。六、诊疗终止1.甲方终止情形：（1）乙方不符合辅助生殖指征；（2）隐瞒病史、提供虚假证明；（3）不配合诊疗、违反医嘱；（4）身体状况不允许；（5）要求实施违法违规行为。2.乙方终止情形：自愿终止需书面申请，按实际费用结算，胚胎处置按第五条处理。七、争议解决1.争议先协商；2.协商不成的，向甲方所在地医疗纠纷调解委员会申请调解，或向甲方所在地人民法院起诉；3.适用中华人民共和国法律。八、其他约定1.附件（《风险告知书》《胚胎冷冻同意书》《知情同意书》等）为本协议组成部分，与本协议效力同等；2.本协议需乙方双方签字、甲方盖章后生效，一式两份，甲乙各执一份；3.未尽事宜另行签订补充协议，补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：XX生殖医学中心法定代表人/授权代表（签字）：________