医学生理化学类：心音产生课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生理化学类：心音产生课件01前言前言作为心内科工作了十年的责任护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“心音是心脏的‘语言’，每个异常的振动里都藏着疾病的密码。”从入职时拿着听诊器手忙脚乱，到现在能闭着眼分辨出二尖瓣关闭不全的“吹风样”杂音与主动脉瓣狭窄的“喷射性”杂音，这十年里，我见证了无数患者因心音异常被早期识别、及时救治的故事。心音的产生，本质是心脏在收缩、舒张过程中，瓣膜开闭、血流冲击心室壁和大血管壁产生的振动波。正常情况下，我们能听到清晰的第一心音（S₁，心室收缩期开始，二尖瓣、三尖瓣关闭）和第二心音（S₂，心室舒张期开始，主动脉瓣、肺动脉瓣关闭）；而当瓣膜病变、血流加速或心肌功能异常时，就会出现额外心音（如S₃、S₄）或杂音。这些“不和谐音”往往是心力衰竭、瓣膜病、先心病等疾病的早期信号，对护理观察而言，掌握心音的产生机制与听诊要点，就像掌握了一把打开心脏健康之门的钥匙。02病例介绍病例介绍去年冬天，我在病房收治了一位让我印象深刻的患者——58岁的李阿姨。她是社区转诊来的，主诉“活动后气促3个月，夜间阵发性呼吸困难1周”。接诊时，她半坐在轮椅上，面色略显苍白，口唇轻度发绀，说话时需要间断停顿换气。追问病史，李阿姨有“风湿性心脏病”史20年，近5年未规律复诊。社区医生听诊时发现她心尖部有“舒张期隆隆样杂音”，这让我立刻联想到二尖瓣狭窄的典型体征。入院后查体：血压110/70mmHg，心率92次/分，律齐；双肺底可闻及细湿啰音；心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，触诊无震颤，但听诊时心尖区第一心音亢进，可闻及局限的舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位时更明显——这正是二尖瓣狭窄的“经典杂音”。结合心脏超声结果（二尖瓣瓣口面积1.2cm²，属中度狭窄，左房增大），李阿姨被确诊为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心功能Ⅲ级”。03护理评估护理评估面对李阿姨这样的患者，护理评估需要从“心音异常”切入，结合病理生理机制，系统收集资料。主观资料评估我坐在李阿姨床头，握着她的手问：“阿姨，您说爬楼梯气促，现在能爬到几楼？”她叹了口气：“以前能爬5楼，现在2楼就喘得扶着墙，晚上睡觉得垫两个枕头，不然胸口像压了块石头。”进一步追问，她提到近1周有2次夜间因憋气憋醒，坐起来咳嗽几声能缓解；偶尔痰中带血丝，但没有大量咯血；食欲减退，下肢有些肿，早上轻、晚上重。这些信息提示左心衰竭（肺淤血）和右心衰竭（体循环淤血）的早期表现。客观资料评估身体评估：除了前面提到的心肺体征，我还重点检查了颈静脉（稍充盈，肝颈静脉回流征阳性）、肝脏（肋下2cm，质软有压痛）、双下肢（胫前可凹性水肿），这些都是右心衰竭的证据。心音与杂音分析：使用听诊器时，我特意让李阿姨变换体位（左侧卧位、坐位前倾），并在收缩期与舒张期仔细辨别：S₁亢进是因为二尖瓣狭窄时，左房血液经狭窄瓣口缓慢流入左室，心室舒张末期二尖瓣仍处于低垂位置，收缩时瓣膜突然关闭产生响亮振动；舒张期杂音则是血流通过狭窄瓣口时形成的湍流，因左房-左室压差在舒张中晚期增大，故杂音呈递增型。辅助检查：BNP（脑钠肽）1200pg/ml（正常＜100），提示心力衰竭；心电图显示“二尖瓣型P波”（P波增宽有切迹），符合左房增大；胸部X线可见“梨形心”（左房增大、肺动脉段突出）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我与主管医生、责任组长讨论后，梳理出以下核心护理诊断：01活动无耐力：与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据：爬2楼即气促、日常活动受限）。03潜在并发症：急性肺水肿、心房颤动、血栓栓塞（二尖瓣狭窄患者左房扩大易致房颤，房颤时左房附壁血栓脱落可引起脑栓塞等）。05气体交换受损：与二尖瓣狭窄导致左房压力增高、肺淤血有关（依据：活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、双肺底湿啰音）。02体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关（依据：下肢水肿、肝大、肝颈静脉回流征阳性）。04知识缺乏：缺乏风湿性心脏病自我管理及心功能维护的相关知识（依据：近5年未规律复诊，对“心音异常”的意义无认知）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对李阿姨的情况，我们制定了“缓解症状-改善心功能-预防并发症-提升自我管理能力”的阶梯式目标，并落实到每日护理中。气体交换受损——目标：3日内气促明显缓解，夜间能平卧1体位护理：指导李阿姨取半卧位（床头抬高30~45），减少回心血量，减轻肺淤血；夜间备软枕，若感憋气可自行调整为高枕卧位。2氧疗管理：低流量吸氧（2~3L/min），维持SpO₂≥95%；观察吸氧后口唇发绀是否减轻，询问“有没有觉得呼吸更顺畅些？”。3用药观察：遵医嘱予利尿剂（呋塞米20mg静推）减轻肺淤血，同时监测血钾（避免低血钾诱发心律失常）；静脉输注硝酸异山梨酯时，控制滴速（20滴/分），观察有无头痛、低血压（每30分钟测血压1次）。气体交换受损——目标：3日内气促明显缓解，夜间能平卧（二）活动无耐力——目标：1周内可完成床边洗漱（3分钟）无气促活动分级指导：急性期（前3天）以卧床休息为主，可床上被动活动双下肢（由家属或护士协助），预防深静脉血栓；第4天起，协助坐于床沿5分钟/次，每日2次；第5天尝试床边站立（扶床栏），逐渐过渡到室内缓慢行走（5米/次）。能量消耗管理：指导李阿姨“三步法”：如厕/洗漱前静坐2分钟，动作缓慢（如拿杯子分3步：伸手-抓握-收回），结束后静坐3分钟再躺下。她一开始着急：“护士，我自己能行！”我握着她的手说：“阿姨，咱们现在不是比速度，是让心脏慢慢适应，您看，昨天坐起来没头晕，今天就能多站一会儿，这就是进步。”气体交换受损——目标：3日内气促明显缓解，夜间能平卧（三）体液过多——目标：5日内下肢水肿消退，体重每日减少≤0.5kg出入量记录：教会李阿姨用带刻度的杯子喝水，记录每日饮水量（前1日尿量+500ml）；每日晨起空腹测体重（穿同样衣物），发现体重单日增加＞1kg及时报告。饮食指导：低盐饮食（每日＜3g），避免腌制品、酱菜；适当补充含钾食物（香蕉、橙子），与她一起看菜单：“阿姨，今天午餐有炒菠菜，这个钾含量高，您可以多吃点，但汤里别再加盐啦。”（四）潜在并发症预防——目标：住院期间不发生急性肺水肿、房颤及栓塞急性肺水肿监测：重点观察有无突发严重呼吸困难（频率＞30次/分）、咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸，床头备急救车（吸痰器、吗啡、利尿剂）；夜间加强巡视（尤其是0:00~4:00，此时迷走神经兴奋，回心血量增加）。气体交换受损——目标：3日内气促明显缓解，夜间能平卧房颤监测：每日听诊心率、脉率（房颤时脉率＜心率，即“脉搏短绌”），发现心律不齐及时汇报，行动态心电图；指导李阿姨摸脉搏：“您看，我教您，用食指和中指按这里（桡动脉），数1分钟，如果跳得快慢不一，马上按呼叫铃。”血栓预防：因李阿姨左房增大，予华法林抗凝（INR目标值2.0~3.0），每次发药时核对剂量，观察有无牙龈出血、黑便；指导穿弹力袜，避免长时间跷二郎腿。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理住院第5天，李阿姨的情况正稳步好转：气促减轻，能在室内慢走10米，下肢水肿消退。但就在我们以为“一切顺利”时，第7天凌晨2点，她突然按响呼叫铃：“护士，我喘得厉害，喉咙里有响声！”我冲过去时，她正端坐呼吸，呼吸频率32次/分，口唇发绀明显，双肺满布哮鸣音和湿啰音——这是急性肺水肿的典型表现！立即采取措施：体位与氧疗：协助取坐位，双腿下垂（减少回心血量）；高流量吸氧（6~8L/min），湿化瓶内加20%~30%乙醇（降低肺泡表面张力，改善通气）。用药急救：遵医嘱静推吗啡3mg（镇静、减轻焦虑）、呋塞米40mg（快速利尿），静滴毛花苷丙0.2mg（增强心肌收缩力）。并发症的观察及护理心理安抚：握着她的手说：“阿姨，我们在这儿陪着您，药物很快起效，您慢慢呼吸，跟着我做——深吸…慢呼…”她紧张地抓住我的手腕：“会不会…不行了？”我坚定地说：“不会的，您看，心率已经从120降到105了，呼吸也没那么急了，咱们一起挺过去！”30分钟后，李阿姨的呼吸频率降至24次/分，咳白色泡沫痰，双肺啰音减少。这次危机让我们意识到：即使病情稳定，心音异常（如二尖瓣狭窄的“隆隆样杂音”）背后的病理基础仍存在，并发症可能“不期而至”，护理观察必须24小时在线。07健康教育健康教育出院前3天，我给李阿姨制定了个性化的健康教育方案，重点围绕“听心音、识危险、护心脏”展开。疾病认知教育用听诊器让她“听自己的心音”：“阿姨，您听，这里（心尖区）的‘咚-哒’是正常心音，但您的‘哒’之后还有‘咕噜咕噜’的声音，这就是二尖瓣狭窄的杂音。如果以后这个声音变响了，或者出现‘咚咚’的额外心音，可能是病情加重的信号。”用药与监测指导抗凝药：华法林需终身服用，强调“准时、定量”，避免自行增减；教会看INR报告（每2周复查1次，稳定后每月1次），提醒“如果漏服，不要第二天补双倍，及时联系医生”。症状监测：制作“自我观察表”，包括每日体重、尿量、活动耐力（能爬几楼）、有无夜间憋醒，贴在她的冰箱上。生活方式指导感染预防：风湿性心脏病易因链球菌感染复发，嘱她“感冒、咽痛要及时就医，避免发展为风湿热”；少去人群密集处，戴口罩。活动与休息：避免重体力劳动（如提重物、爬陡坡），以“活动后心率不超过（170-年龄）”为限（李阿姨58岁，即≤112次/分）；保证每日8小时睡眠，午睡30分钟。紧急情况处理“如果突然出现以下情况，立即拨打120：①不能平卧，必须坐起来喘气；②咳粉红色泡沫痰；③一侧肢体无力、说话不清（可能是脑栓塞）。”我边说边帮她把急救电话贴在手机背面。08总结总结送走李阿姨那天，她拉着我的手说：“护士，我现在每天早上都会摸脉搏，听到自己心跳‘规矩’的声音，就觉得踏实。”这句话让我感慨：心音不仅是疾病的信号，更是生命