临床护理核心：膝关节置换护理课件

一、前言演讲人2025-12-19目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结临床护理核心：膝关节置换护理课件01前言ONE前言站在骨科病房的走廊里，我总能听见推床轮与地面摩擦的轻响，混着消毒水的气味，这是属于我们护理人的“日常”。但每一次参与膝关节置换患者的护理，我仍会想起五年前那个场景——72岁的王奶奶扶着助行器，膝盖肿得像发面馒头，走两步就喘着气说：“护士，这腿不是我的了。”后来她做完置换手术，出院时能自己走到电梯口，拉着我的手掉眼泪：“没想到还能蹲下来抱孙子。”那一刻我深刻意识到，膝关节置换术不仅是骨科医生的“技术活”，更是我们护理团队用细节织就的“康复网”。膝关节置换术（TKA）作为终末期膝关节疾病的“终极方案”，近年来随着人口老龄化和运动损伤增多，手术量年均增长12%（中国骨科年刊2023数据）。但手术成功≠康复成功，临床数据显示，约30%的患者因护理不当出现关节功能受限、深静脉血栓等并发症。作为直接接触患者的“第一防线”，我们的护理必须从术前心理安抚到术后功能训练，从并发症预警到出院后随访，环环相扣。今天，我将结合临床真实案例，和大家分享这套“有温度、有精度”的膝关节置换护理体系。02病例介绍ONE病例介绍先和大家说个“老熟人”——张阿姨，68岁，退休教师。她是我科的“常客”，近5年因双膝骨关节炎反复住院。这次入院时，她扶着老伴的胳膊，眉头拧成一团：“护士，左膝疼得夜里睡不着，吃止疼片都不管用了。”查体可见左膝关节内翻畸形（“O型腿”），活动度仅30（正常120），髌骨研磨试验阳性，X线显示关节间隙消失，软骨下骨硬化。术前评估：ASAⅡ级（心肺功能良好），HSS评分（膝关节功能评分）仅42分（满分100分），属于重度功能障碍。“闺女，我这把老骨头还能恢复吗？”她拉着我的手问，眼底泛着焦虑。我们知道，这不仅是一台手术，更是一位老人对“正常行走”的渴望。经多学科会诊（MDT），确定行左膝关节表面置换术（假体选择后稳定型），手术由李主任主刀，历时75分钟，术中出血80ml，安返病房时带着自控镇痛泵（PCA）。03护理评估ONE护理评估护理评估是“精准施策”的起点。针对张阿姨这类患者，我们的评估要像“剥洋葱”——从外到内，从生理到心理，层层深入。术前评估生理状态：除了常规生命体征，重点关注：①膝关节局部：肿胀程度（髌上囊积液量）、皮肤完整性（有无湿疹、破溃）、肌力（股四头肌萎缩程度，测腿围）；②基础疾病：张阿姨有10年高血压史（控制在130/80mmHg），无糖尿病，这影响术后抗凝方案；③营养状况：BMI24.5（正常），但白蛋白38g/L（略低），需指导高蛋白饮食。心理状态：用GAD-7焦虑量表评估，张阿姨得分12分（中度焦虑），主要顾虑：“手术会不会瘫？”“以后还能上下楼吗？”这提示我们需要针对性开展心理干预。认知与依从性：作为教师，张阿姨理解能力强，但对康复训练有畏难情绪（“怕疼”），需设计“循序渐进”的宣教方案。术后评估术后2小时，张阿姨返回病房，我们立即启动动态评估：生命体征：BP135/85mmHg（较术前稍高，与疼痛有关），HR88次/分，SPO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）。患肢情况：弹力绷带加压包扎，无渗血；足背动脉搏动有力（与对侧对称），皮肤温觉正常（34.5℃），趾端毛细血管充盈时间2秒（正常≤3秒）；主动伸趾动作存在（排除腓总神经损伤）。疼痛评估：数字评分法（NRS）6分（静息痛），主诉“膝盖胀疼，像压了块石头”，PCA已按压2次（有效）。引流管护理：负压引流球在位，引流量术后2小时50ml（淡红色），无血凝块。术后评估这些数据不是冰冷的数字，而是判断患者康复进程的“信号灯”。比如足背动脉搏动减弱可能提示深静脉血栓，皮肤温度降低可能是血运障碍，每一个细节都需要我们“眼尖、手快、脑勤”。04护理诊断ONE护理诊断1基于评估结果，我们为张阿姨制定了5项核心护理诊断，每一项都“有迹可循”：2急性疼痛：与手术创伤、组织水肿有关（NRS评分6分，患者主诉“胀疼难忍”）。3有深静脉血栓形成的风险：与术后制动、高龄（＞60岁）、血液高凝状态有关（D-二聚体术前1.2μg/ml，高于正常）。6知识缺乏：缺乏术后康复、并发症预防的相关知识（患者表示“不知道怎么锻炼，怕练错了”）。5焦虑：与担心手术效果、康复预后有关（GAD-7评分12分，反复询问“什么时候能走”）。4躯体活动障碍：与术后疼痛、关节制动、肌力下降有关（股四头肌肌力3级，无法主动抬升患肢）。护理诊断这些诊断不是“套模板”，而是从张阿姨的具体表现中提炼的。比如“躯体活动障碍”不仅因为手术，更因为她长期疼痛导致肌肉萎缩，需要针对性进行肌力训练。05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理的本质是“解决问题”。我们为每个诊断设定了可量化的目标，并匹配了“个性化”措施。急性疼痛：目标24小时内NRS≤3分21药物干预：维持PCA泵匀速输注（吗啡2mg/h），根据疼痛评分调整追加剂量（每次0.5mg，间隔15分钟）；术后6小时加用塞来昔布200mg（口服，抑制炎症因子）。效果评价：术后8小时，张阿姨NRS评分降至4分，能闭眼休息；24小时后评分2分，主诉“能忍受，像被轻轻撞了一下”。非药物干预：冰袋冷敷（术后24小时内，每次20分钟，间隔1小时），降低局部代谢率；分散注意力（播放张阿姨喜欢的越剧，和她聊孙子的趣事）。3深静脉血栓：目标住院期间无DVT发生机械预防：术后6小时启动气压治疗（双下肢，30分钟/次，3次/日），模拟“肌肉泵”促进血流；穿戴医用弹力袜（膝长型，压力梯度18-20mmHg）。01药物预防：术后12小时（无活动性出血）皮下注射低分子肝素4000IU/日，监测APTT（维持在正常值1.5-2倍）。02早期活动：术后6小时指导踝泵运动（背伸-跖屈，10次/组，5组/日）；术后24小时协助坐床边（双腿下垂10分钟/次，2次/日）。03监测指标：每日测量大腿/小腿周径（髌骨上15cm、下10cm），观察有无肿胀（双侧差＞2cm预警）；听诊腘静脉血流（多普勒超声，术后3日常规筛查）。04躯体活动障碍：目标术后7日可独立行走50米肌力训练：术后第1日：股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，10次/组，5组/日）；术后第3日：直腿抬高（30，保持10秒，10次/组，3组/日）；术后第5日：坐位伸膝（小腿下垂，缓慢伸直，抗0.5kg沙袋）。关节活动度（ROM）训练：术后第2日：CPM机辅助（起始角度0-30，每日增加10，30分钟/次，2次/日）；术后第4日：主动屈膝（用手辅助抱腿，至疼痛阈值内）。步态训练：术后第4日：助行器辅助站立（双足与肩同宽，重心均匀分布）；术后第6日：步幅训练（每步30cm，护士在侧后方保护）。焦虑：目标3日内GAD-7评分降至7分以下认知干预：用“术前-术后对比图”展示假体结构（金属髋臼+聚乙烯衬垫），解释“关节能扛10年以上”；播放康复患者视频（“看，李叔术后2周就能买菜了”）。01情感支持：允许老伴全程陪护（张阿姨的“情绪稳定剂”）；每日固定时间沟通（晨晚间护理时，握着她的手说：“今天比昨天进步了，您看腿能抬更高了”）。02效果评价：术后第3日，张阿姨主动问：“护士，我孙子生日在月底，能参加吗？”这是焦虑缓解的明显信号（GAD-7评分降至6分）。03知识缺乏：目标出院前掌握3项核心技能技能1：伤口护理：演示“无菌换药”（揭敷料-观察渗液-碘伏消毒-覆盖纱布），让张阿姨复述“渗液超过硬币大小要找医生”。技能2：疼痛管理：教她看PCA泵屏幕（“剩余药量＜10ml要叫护士”），区分“正常胀疼”（可以忍受）和“异常剧痛”（可能感染，需立即报告）。技能3：家庭锻炼：发放“康复手册”（图文版），重点标注“避免深蹲、盘腿”“上下楼先迈健侧”，让老伴一起学（“您是她的‘康复教练’”）。这些措施不是“按部就班”，而是根据张阿姨的反馈动态调整。比如她怕疼拒绝CPM机，我们就先做被动屈膝（护士手法辅助），等她适应后再过渡到机器训练。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理膝关节置换的并发症像“隐藏的雷”，早发现1分钟，就能避免10分伤害。结合10年临床经验，我总结了3类高风险并发症的“观察清单”。深静脉血栓（DVT）：最常见的“沉默杀手”观察要点：①患肢肿胀（以小腿为主，双侧腿围差＞2cm）；②皮温升高（较对侧＞2℃）；③Homans征阳性（被动背伸踝关节时小腿疼痛）；④患者主诉“小腿发紧、走路像灌了铅”。应急处理：一旦怀疑DVT，立即制动（禁止按摩！防血栓脱落），抬高患肢30，报告医生启动抗凝（低分子肝素→华法林桥接），并做下肢静脉超声确认。假体周围感染（PJI）：最棘手的“噩梦”观察要点：①发热（＞38.5℃持续2日）；②伤口红肿热痛（局部皮温＞37.5℃，渗液呈脓性）；③实验室指标：CRP＞10mg/L，ESR＞30mm/h，白细胞正常但中性粒比例高；④患者主诉“关节里面跳着疼，吃止疼药不管用”。应急处理：立即取渗液做细菌培养+药敏，暂停抗凝（避免影响清创），遵医嘱使用广谱抗生素（如万古霉素），严重时需行“二期翻修”。关节脱位：最意外的“坎”观察要点：多见于后稳定型假体，表现为“关节卡住不能动”“患肢缩短”“髌骨位置异常（偏向外侧）”，患者主诉“感觉膝盖‘掉出来了’”。应急处理：立即制动，用长腿石膏托固定，通知医生行手法复位（必要时麻醉下复位），复位后限制关节活动（ROM＜90）2周，加强股四头肌肌力训练。记得去年有位患者术后第5天突然说“膝盖卡住了”，我们一看患肢外旋畸形，立即制动并联系医生，30分钟内复位成功。后来分析是他坐矮凳时屈膝超过120，这提醒我们：宣教不能只说“避免”，要具体到“椅子高度＞40cm”。07健康教育ONE健康教育健康教育不是“发传单”，而是“种种子”——在患者心里种下“自我管理”的意识。我们的教育分“三期”，像“接力赛”一样贯穿住院到出院。术前教育：消除恐惧，建立信心内容：①手术流程（“打麻药时像蚊子咬，睡一觉就做完了”）；②术后体验（“会带引流管2天，疼的时候有镇痛泵”）；③预康复训练（教踝泵、股四头肌收缩，让患者提前“练习”）。方法：用模型演示假体（金属+塑料，和人体兼容），让康复患者“现身说法”（“我现在能跳广场舞，就是跟着护士教的练的”）。术后教育：把握黄金期，避免误区早期（术后1-3日）：重点是“动起来，但别过量”。强调“踝泵每小时做5分钟”“翻身时双腿夹枕头（防内翻）”，纠正“不敢动”的误区（“越不动越僵硬”）。中期（术后4-7日）：指导“如何用助行器”（“双手握稳，先迈患肢”），讲解“疼痛≠损伤”（“训练后疼2小时内缓解是正常的”）。晚期（术后8-14日）：强调“家庭康复要点”：①避免久坐（＞1小时要活动）；②控制体重（每胖1斤，膝盖多承受3斤压力）；③穿软底鞋（避免高跟鞋）。321出院教育：延续护理，预防复发010203“三个一”计划：①一本手册（标注复诊时间、锻炼图谱）；②一个随访群（护士+康复师+患者，每日打卡锻炼）；③一个提醒卡（“出现这些情况立即就诊：发热、关节红肿、无法负重”）。个性化指导：针对张阿姨是教师（长期站立史），特别提醒“讲课时垫软脚垫，每30分钟活动膝关节”；针对她喜欢买菜，教她“用小拉车代替提重物”。出院那天，张阿姨把手册翻得哗哗响：“护士，我孙子说要给我拍锻炼视频，发家族群当‘榜样’。”这就是健康教育的意义——让患者从“被动接受”变成“主动康复”。08总结ONE总结回想起张阿姨出院时的背影：她挺直腰板，一步一步踩在走廊的地砖上，脚步虽慢却稳当。这不是一台手术的成功，而是“医生-护士-患者-家属”四方协作的成果。膝关节置换护理的核心，是“用专业守护希望，用细节成就康复”。我