循证医学：甲状腺手术课件

一、前言演讲人2025-12-19

目录01.前言07.健康教育：从“医院”延伸到“生活”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

循证医学：甲状腺手术课件01ONE前言

前言站在手术室门口，看着患者被推进去的背影，我总能想起去年那个梅雨季——一位52岁的甲状腺结节患者攥着我的手说：“护士，我就怕做完手术说不出话。”那一刻我忽然意识到，甲状腺手术从来不是单纯的“切结节”，它涉及内分泌、神经、解剖多系统的精细操作，更牵动着患者对“声音、吞咽、外貌”这些生活质量最基本的诉求。这些年，甲状腺疾病发病率逐年攀升。根据《中国甲状腺疾病防治指南》数据，我国甲状腺结节检出率已达20%-76%，其中5%-15%为恶性；甲状腺癌更是连续十年位居女性恶性肿瘤发病率前五位。面对这样的患者群体，我们的护理工作早已从“执行医嘱”升级为“基于循证的全周期照护”。循证医学（EBM）强调“当前最佳证据、临床经验与患者价值观”的结合，这在甲状腺手术护理中尤为关键——从术前评估患者是否存在高风险因素（如巨大甲状腺肿压迫气管），到术后精准识别喉返神经损伤的早期症状，每一步都需要最新研究数据支撑，更需要我们将指南“翻译”成患者能理解的语言，把技术操作转化为有温度的关怀。

前言接下来，我将结合一例典型病例，和大家分享甲状腺手术护理的全流程。这不是照本宣科的“操作手册”，而是我们护理团队在临床摸爬滚打中总结的“实战经验”。02ONE病例介绍

病例介绍去年10月，我们收治了45岁的张女士。她主诉“发现颈部包块3年，近3个月增大伴吞咽不适”。门诊超声提示：甲状腺右叶实性结节（TI-RADS4b类，大小约3.5cm×3.0cm），左叶多发小结节（3类）；细针穿刺细胞学检查（FNA）结果为乳头状癌。入院时她BMI23.5，无高血压、糖尿病史，但有“甲亢”病史5年（现规律服用甲巯咪唑，TSH1.2mIU/L，FT418pmol/L，控制稳定）。张女士是小学老师，最担心的就是“术后声音嘶哑影响上课”。她反复问：“我还能正常说话吗？”“疤痕会不会很明显？”入院评估时，我注意到她右手食指有明显的咬痕——这是长期焦虑的表现。她丈夫说：“她最近失眠，半夜起来查手术视频，越看越害怕。”这个病例很典型：甲状腺癌合并甲亢病史，患者有明确的功能需求（教师职业）和心理负担。这为我们的护理评估和干预提供了明确方向——既要关注甲亢控制是否达标（避免术后危象），又要重点预防喉返神经损伤，更要针对性缓解她的心理压力。03ONE护理评估

护理评估拿到张女士的病历后，我们按照“循证护理评估框架”展开系统评估，涵盖生理、心理、社会三方面，重点聚焦手术相关风险点。

术前评估健康史与基础疾病：甲亢病史5年，目前药物控制稳定，但需警惕“药物性甲减”（甲巯咪唑过量可能导致TSH升高，增加手术应激风险）；无吸烟史（吸烟会增加术后痰液分泌，影响呼吸道管理）；无颈部放疗史（放疗会导致组织粘连，增加神经损伤风险）。身体状况：颈部触诊可及右叶结节，随吞咽上下移动，无震颤及血管杂音（提示甲亢控制良好）；气管居中，无偏移（若有压迫，需评估术前是否需做气管软化试验）；间接喉镜检查声带活动正常（为术后对比提供基线）；实验室检查：血钙2.3mmol/L（正常2.1-2.5），甲状旁腺激素（PTH）45pg/ml（正常15-65），为术后甲状旁腺功能监测提供参考。心理社会评估：Zung焦虑自评量表（SAS）得分58分（轻度焦虑），主要顾虑为“声音受损”“癌症复发”“影响教学”；社会支持系统良好，丈夫全程陪同，女儿在读研究生，家庭经济无压力。

术后评估术后6小时，张女士返回病房。我们立即进行动态评估：生命体征：体温36.8℃，心率82次/分（正常范围，无甲亢危象早期心动过速迹象），血压120/75mmHg；伤口与引流：颈部敷料干燥，无渗血；负压引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，2小时引流量约30ml（正常术后24小时引流量＜100ml）；神经功能：主诉“声音稍哑，但能发出音调”，饮水无呛咳（初步排除喉上神经内支损伤）；伸舌居中，无口角歪斜（排除舌下神经损伤）；疼痛评估：数字评分法（NRS）3分（轻度疼痛），可耐受；甲状旁腺功能：诉“口唇周围轻微麻木”（需警惕低钙血症早期表现），急查血钙2.1mmol/L（较术前略下降，未达低钙阈值2.0mmol/L）。这些评估数据像“动态地图”，为后续护理诊断和干预提供了精准坐标。04ONE护理诊断

护理诊断01基于评估结果，我们运用NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断：02焦虑与担心手术效果（声音、肿瘤复发）及疾病不确定感有关：依据为SAS评分58分，咬甲行为，反复询问手术风险。03急性疼痛与手术创伤及颈部制动有关：依据为术后NRS评分3分，主诉“颈部发紧、吞咽时疼痛加重”。04潜在并发症：出血与甲状腺血供丰富、术中止血不彻底或术后咳嗽致血管破裂有关：依据为甲状腺上、下动脉分支多，术后24小时为出血高发期。05潜在并发症：喉返神经损伤与手术牵拉、电刀热损伤或直接损伤神经有关：依据为患者为教师，对声音功能要求高，且术后声音稍哑需动态观察。

护理诊断潜在并发症：甲状旁腺功能减退与术中误切或血供受损有关：依据为术后口唇麻木，血钙较术前下降。知识缺乏（特定）与缺乏甲状腺术后康复及随访知识有关：依据为患者询问“什么时候能上课”“饮食要注意什么”等问题。这些诊断不是孤立的，而是相互关联——焦虑可能加重疼痛感知，疼痛控制不佳可能诱发咳嗽，增加出血风险；而神经损伤的担忧又会强化焦虑情绪。因此，护理措施需要“多线作战”，同时关注生理和心理需求。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施我们以“循证医学证据+患者个体需求”为导向，为张女士制定了“短期-中期-长期”分层目标，并匹配具体措施。

焦虑：24小时内SAS评分降至50分以下措施：①认知行为干预：用“解剖模型+图谱”向患者解释手术范围（仅切除右叶+峡部，左叶保留），说明喉返神经走行（位于气管食管沟，术中会用神经监测仪定位），降低“未知恐惧”；②同伴教育：联系本科室一位术后3个月恢复良好的教师患者（经同意），通过视频分享“我术后2周就能上课，声音和以前差不多”的经历；③家属参与：指导丈夫学习“情绪安抚技巧”（如握住患者手说“医生说你恢复得很好，我们一起加油”），建立支持同盟。

急性疼痛：术后48小时内NRS评分≤2分措施：①非药物镇痛：指导患者取半坐卧位（减轻颈部张力），用软枕支撑头部（避免后仰牵拉伤口）；术后6小时开始冰敷颈部（每次15分钟，间隔1小时，减轻水肿）；②药物镇痛：根据《术后疼痛管理指南》，术后6小时给予对乙酰氨基酚1g口服（避免使用非甾体类抗炎药，减少出血风险），疼痛加剧时（NRS≥4分）加用弱阿片类药物（如可待因15mg）；③疼痛日记：教会患者用手机记录疼痛时间、程度及缓解方式，帮助我们动态调整方案。

潜在并发症：出血目标：术后24小时引流量＜100ml，无切口渗血、颈部肿胀、呼吸困难。措施：①体位管理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧（防呕吐误吸）；6小时后改半坐卧位（利于引流，降低切口张力）；②活动指导：指导患者咳嗽时用手按压颈部（减少震动），避免用力排便（必要时予缓泻剂）；③动态监测：每30分钟观察引流液颜色、量（若短时间内引流量＞100ml/小时，或颜色由淡红变鲜红，立即通知医生）；触诊颈部是否进行性增粗（提示皮下积血）；听诊呼吸音是否清晰（警惕血肿压迫气管）。

潜在并发症：喉返神经损伤目标：术后72小时内声音恢复至术前80%以上，无饮水呛咳。措施：①早期评估：术后2小时开始，每4小时评估一次声音（让患者发“衣”长音，对比术前喉镜结果）；询问“喝水时有没有突然咳嗽”（喉上神经内支损伤表现）；②保护性措施：术后24小时内禁食固体食物（防呛咳），予温凉流质（如米汤、藕粉）；③康复训练：若确认暂时性神经损伤（多为牵拉所致），术后3天开始进行发声训练（如吹气球锻炼声带，每日3次，每次5分钟）。

潜在并发症：甲状旁腺功能减退目标：术后72小时内血钙≥2.0mmol/L，无手足抽搐。措施：①症状观察：重点关注口唇、四肢麻木感是否加重，有无“Trousseau征”（充气袖带加压至收缩压以上3分钟，诱发手部痉挛）；②饮食干预：血钙＞2.0mmol/L时，鼓励摄入高钙食物（如牛奶、豆腐）；若＜2.0mmol/L，遵医嘱口服钙剂（碳酸钙D3片1gtid）+骨化三醇0.25μgqd；③紧急处理：备好10%葡萄糖酸钙注射液（若出现抽搐，立即静推10-20ml）。这些措施不是“模板化操作”，而是根据张女士的个体情况调整——比如她是教师，我们把发声评估的频率从每6小时缩短为每4小时；她有甲亢病史，我们在疼痛管理中避免使用可能影响心率的药物。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理甲状腺手术并发症看似“来势汹汹”，但90%以上可以通过“早期识别+精准干预”控制。结合张女士的案例，我们总结了四大常见并发症的观察要点和护理经验。

术后出血：“黄金12小时”是关键术后6-12小时是出血高发期，因为此时患者麻醉清醒，咳嗽、吞咽动作增多，可能导致结扎线脱落。张女士术后8小时，我们发现引流液突然增多至50ml/小时（前2小时平均15ml/小时），颜色变鲜红。立即通知医生，同时协助患者保持半坐位，面罩吸氧（4L/min），准备好气管切开包（若出现呼吸困难，需紧急处理）。幸运的是，医生检查后考虑为“创面渗血”，予局部加压包扎+静脉使用止血药（氨甲环酸），30分钟后引流量降至10ml/小时，化险为夷。

喉返神经损伤：“声音变化”是信号灯喉返神经分为前支（运动支）和后支（感觉支），损伤后可能出现声音嘶哑（单侧前支损伤）、失声（双侧前支损伤）或误吸（后支损伤）。张女士术后当天声音稍哑，但能清晰吐字，我们判断为“暂时性牵拉损伤”（约占神经损伤的80%，多在3个月内恢复）。术后第3天，我们教她做“唇舌运动”（如鼓腮、伸舌）和“弱声训练”（从耳语开始，逐渐提高音量），配合维生素B1、B12营养神经，2周后她高兴地说：“我试了试读课文，学生说和以前差不多！”

甲状旁腺功能减退：“麻木”不可小视甲状旁腺位于甲状腺背侧，直径仅3-6mm，术中易被误切或血供破坏。张女士术后第2天主诉“手指像有蚂蚁爬”，复查血钙1.9mmol/L（低于2.0mmol/L），我们立即启动补钙方案：口服碳酸钙D3片（1gtid）+骨化三醇（0.25μgqd），同时指导她避免高磷饮食（如可乐、动物内脏，磷会抑制钙吸收）。3天后血钙回升至2.2mmol/L，麻木感消失。

甲亢危象：“高热+心动过速”是警报甲亢患者术后12-36小时易发生危象（死亡率20%-30%），表现为高热（＞39℃）、心率＞140次/分、呕吐、腹泻、烦躁。张女士有甲亢病史，我们术后持续监测体温（每4小时一次）和心率（每小时一次），并预防性使用β受体阻滞剂（普萘洛尔10mgtid）。幸运的是，她术后体温最高37.5℃，心率维持在80-90次/分，未出现危象。这些经验让我深刻体会到：并发症护理的核心是“预判-观察-干预”的闭环。就像老护士长常说的：“护理不是等问题出现了再处理，而是像天气预报员，提前看到‘乌云’，把伞备好。”07ONE健康教育：从“医院”延伸到“生活”

健康教育：从“医院”延伸到“生活”甲状腺手术的康复不是“出了院就结束”，而是需要患者终身管理。我们为张女士制定了“三阶健康教育计划”，用她能理解的语言，把指南变成“生活小贴士”。

术前教育：“知己知彼，减少恐惧”03饮食指导：术前8小时禁食、4小时禁饮，避免术晨低血糖（可含服少量葡萄糖片）。02体位训练：模拟术中“颈过伸位”（垫软枕在肩部，头后仰），每次15分钟，逐渐延长至30分钟——避免术中长时间体位导致术后颈部酸痛。01呼吸训练：教她练习“腹式呼吸”（用鼻子深吸气，鼓起肚子，用嘴缓慢呼气），每天3次，每次10分钟——这能减少术后因疼痛不敢呼吸导致的肺不张。

术后教育：“细节决定康复质量”21饮食过渡：术后6小时温凉流质（如米汤）→术后24小时半流质（如粥、软面条）→术后3天普食（避免辛辣、坚硬食物，减少吞咽刺激）；伤口护理：保持敷料干燥，术后5-7天拆线（若用可吸收线，无需拆线）；切口愈合后（约2周）可涂硅酮凝胶（预防疤痕增生）。活动指导：术后24小时内避免颈部剧烈活动（如突然转头），1周后开始“颈部放松操”（低头、仰头、左右侧偏，幅度由小到大）；3

出院教育：“终身管理，预防复发”用药指导：甲状腺癌患者需终身服用左甲状腺素钠（L-T4），目标TSH根据复发风险调整（高危患者TSH＜0.1mIU/L，低危患者0.1-0.5mIU/L）；定期复查甲状腺功能（术后1个月、3个月、6个月）；随访计划：术后6个月复查甲状腺超声（评估复发）、颈部CT（评估淋巴结）；每年查一次血钙、PTH（监测甲状旁腺功能）；生活方式：避