保险合同和保险业监管的基本制度

保险合同和保险业监管的基本制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国保险法》《保险业监管条例》等国家相关法律法规，参照行业监管标准及集团母公司关于风险管理、合规经营的管理规定，结合本公司保险业务发展实际与内部风险防控需求制定。旨在规范保险合同管理、强化保险业监管，防范专项领域经营风险，确保公司业务活动符合法律法规及监管要求，提升合规经营水平。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属单位及全体员工，涵盖公司从事的保险产品开发、销售、理赔、再保险等全流程业务，以及与保险业务相关的第三方合作管理。凡涉及保险合同签订、履行及保险业监管事项，均须遵守本制度规定。第三条本制度下列术语含义：（一）保险合同专项管理：指公司对保险合同条款设计、审核、签订、履行、变更及终止等环节实施的全流程管控，包括合同风险识别、合规审查、争议处理等系统性管理活动。（二）保险业监管专项风险：指公司在保险业务运营中可能面临的监管处罚、法律诉讼、财务损失、声誉损害等风险，包括但不限于违规销售、虚假宣传、数据泄露、偿付能力不足等。（三）保险合规管理：指公司为确保保险业务活动符合法律法规、监管政策及内部规章制度，而建立的风险防范、审查监督、持续改进的机制体系。第四条保险合同和保险业监管专项管理遵循以下原则：（一）全面覆盖：确保所有保险业务场景及环节纳入专项管理范围，不留监管空白。（二）责任到人：明确各层级、各部门、各岗位的管理职责，实现风险责任闭环。（三）风险导向：聚焦重点领域、关键环节，实施差异化管控策略。（四）持续改进：动态评估管理有效性，优化制度流程与技术工具。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对保险合同和保险业监管专项管理负总责，承担第一责任；分管领导为直接责任人，负责统筹部署、监督落实。公司设立专项管理工作委员会，由主要负责人、分管领导及相关部门负责人组成，负责重大事项决策与跨部门协调。第六条专项管理工作委员会下设办公室，挂靠在公司风险管理部，负责日常管理事务，具体职责包括制度修订、风险监测、考核督办等。第七条各部门、下属单位应设立专岗负责本领域保险合规工作，定期向风险管理部报送管理情况，确保专项要求穿透落实。第八条牵头部门（风险管理部）职责：（一）统筹制定、修订专项管理制度，组织培训宣贯；（二）牵头开展保险业务专项风险排查，编制风险清单；（三）审核重大保险合同的合规性，出具审查意见；（四）监督业务部门落实专项管理要求，实施考核问责。第九条专责部门（合规部、财务部、信息技术部）职责：（一）合规部：负责保险业务法律法规符合性审查，建立违规行为数据库；（二）财务部：审核保险业务相关资金支付、费用列支的合规性；（三）信息技术部：保障保险业务系统数据安全，落实数据访问权限管控。第十条业务部门/下属单位职责：（一）保险产品部：负责保险条款的合规性审核，配合监管机构现场检查；（二）销售部门：严格执行保险销售行为规范，禁止误导性宣传；（三）理赔部门：规范理赔操作流程，防范欺诈风险；（四）下属单位：参照本制度建立属地化合规管理机制。第十一条基层执行岗责任：（一）签订岗位合规承诺书，明确操作红线；（二）发现违规行为或潜在风险，及时上报至直接上级；（三）参与专项培训，掌握本岗位合规要点。第三章专项管理重点内容与要求第十二条保险合同条款管理：业务操作合规标准：保险产品应通过监管机构备案或审批，条款内容符合《保险法》及相关产品指引要求。禁止性行为：严禁以虚假宣传、捆绑销售等手段诱导客户购买。重点防控点：关注免责条款的显著提示、责任免除范围是否完整。第十三条保险销售行为管理：合规标准：销售人员取得相应从业资格，向客户充分揭示产品风险，如实告知关键信息。禁止性行为：严禁夸大收益、隐瞒退保损失、强制搭售。重点防控点：录音录像监管、客户告知签字规范性。第十四条保险理赔管理：合规标准：理赔流程应符合《保险法》关于时效性、合理性要求，赔付标准以合同约定为准。禁止性行为：违规核赔、向未出险客户支付赔款。重点防控点：欺诈理赔识别机制、反欺诈数据模型建设。第十五条再保险业务管理：合规标准：再保险安排符合监管规定，分保比例、费率计算公开透明。禁止性行为：通过再保险规避偿付能力监管要求。重点防控点：分保合同备案完整性、再保险费用真实性。第十六条保险数据安全管理：合规标准：客户个人信息存储、使用符合《个人信息保护法》，落实数据分类分级管控。禁止性行为：非法提供客户信息给第三方牟利。重点防控点：数据脱敏技术应用、第三方合作数据脱敏协议签订。第十七条保险合同履行变更管理：合规标准：合同变更需经双方书面确认，变更内容不得违反法律法规。禁止性行为：未经客户同意擅自变更条款。重点防控点：变更记录完整性、电子签名的有效性验证。第十八条保险业监管合规审查：合规标准：定期开展保险业务合规自查，重点关注监管检查项。禁止性行为：对监管问询事项敷衍整改。重点防控点：监管意见整改闭环管理。第十九条保险合同争议处理：合规标准：争议解决方式应在合同中明确约定，优先选择仲裁或诉讼。禁止性行为：恶意拖延争议解决。重点防控点：争议解决时效管控。第四章专项管理运行机制第十二条制度动态更新机制：（一）每年由风险管理部牵头，各部门参与，结合监管政策变化、业务发展情况修订制度；（二）遇重大监管政策调整，立即启动专项评估，15日内完成制度修订。第十三条风险识别预警机制：（一）每月开展专项风险排查，形成风险清单，按“低/中/高”分级；（二）高风险项由风险管理部报专项管理工作委员会研究，发布预警通知。第十四条合规审查机制：（一）关键节点审查：保险合同签订前、重大业务开展前、监管检查前实施合规审查；（二）审查不通过项目，不得进入下一流程，“未经审查不得实施”。第十五条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门整改，每月汇总报风险管理部备案；（二）重大风险启动应急响应，成立专项处置组，明确牵头部门与协同单位。第十六条责任追究机制：（一）违规情形：包括但不限于销售误导、数据泄露、超权限审批；（二）处罚标准：根据违规情节轻重，采取约谈、扣款、降级、解除劳动合同等措施，并纳入绩效考核。第十七条评估改进机制：（一）每季度对专项管理制度有效性开展评估，形成分析报告；（二）评估结果用于优化管理流程、调整技术工具。第五章专项管理保障措施第十八条组织保障：（一）公司主要负责人每季度听取专项管理工作报告；（二）分管领导每月召开专题会议，协调解决重点问题。第十九条考核激励机制：（一）专项合规情况纳入部门年度评优，占比不低于10%；（二）个人绩效与合规行为挂钩，违规行为取消年度评优资格。第二十条培训宣传机制：（一）管理层每年参加合规履职培训，考核合格后方可履职；（二）一线员工每月接受岗位合规培训，培训时长不少于4小时。第二十一条信息化支撑：（一）开发保险合同电子管理系统，实现合同自动审核、风险预警；（二）建立数据安全监控系统，实时监测异常访问行为。第二十二条文化建设：（一）每年发布《保险合规手册》，明确红线与案例；（二）全员签署合规承诺书，树立“合规创造价值”理念。第二十三条报告制