医疗机构校验申请书样本

[XX市/区/县]卫生健康委员会：根据《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗机构校验管理办法（试行）》等相关法律法规及政策要求，本机构（[医疗机构名称]）已完成校验期内（[上次校验合格日期]至[本次申请校验日期]）的自查自评工作，各项指标基本符合医疗机构执业校验标准。现将有关情况汇报如下，恳请贵委予以校验。一、医疗机构基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------------------------------------**机构名称**[医疗机构法定全称]**执业地址**[详细注册地址，包括街道、门牌号]**法定代表人**[姓名]，[职称/职务]**主要负责人**[姓名]，[职称/职务]**执业许可证号**[医疗机构执业许可证上的登记号]**许可证有效期**自[起始日期]至[截止日期]**机构类别**[如：综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、诊所等]**机构级别**[如：三级甲等、二级乙等、一级、未定级等，诊所可不填级别]**所有制形式**[如：全民、集体、私人、中外合资合作、其他]**经营性质**[如：非营利性（政府办）、非营利性（非政府办）、营利性]**核定床位数**[具体床位数]张(如为诊所等无床位数机构，此项可填“0”或“无”)**服务对象**[如：社会、内部、其他]**诊疗科目**[请根据《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目填写，可附页详细列明]**组织机构代码**[如已申领，填写](如无，此项可略)**邮政编码**[机构所在地邮政编码]**联系电话**[机构办公室或负责人联系电话]**电子邮箱**[机构官方或负责人电子邮箱，可选填]二、校验期内执业情况总结（一）医疗服务开展情况本校验期内，我机构严格按照核准的诊疗科目开展医疗服务活动。门诊服务量、住院服务量（如适用）、手术量（如适用）等各项业务指标基本保持稳定/有所增长/合理调整（请根据实际情况选择并简述）。重点科室如[科室1名称]、[科室2名称]等运行良好，能够满足区域内居民/服务对象的基本医疗及公共卫生服务需求（如适用）。（二）遵守医疗卫生法律法规情况我机构始终将依法执业作为立院之本，组织全体医务人员定期学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规及政策文件。1.人员资质管理：严格执行医务人员准入制度，所有执业医师、护士均已取得相应执业资格并按规定进行注册，定期开展医师定期考核工作，无使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况。2.诊疗行为规范：严格遵守医疗技术临床应用管理相关规定，未开展未经核准或禁止类的医疗技术。医疗文书书写规范，病历、处方等医疗文件质量符合要求。3.医疗广告管理：（如涉及）严格按照《医疗广告管理办法》规定发布医疗广告，内容真实、合法，未进行虚假宣传。4.传染病防治与院感控制：严格执行传染病报告制度，加强院内感染控制管理，定期开展院感知识培训与监测，校验期内未发生重大院内感染事件。5.医疗废物管理：建立健全医疗废物分类收集、暂存、转运和处置等管理制度，与有资质的医疗废物集中处置单位签订合同，确保医疗废物规范处理。6.药品与器械管理：严格执行药品管理法及相关规定，规范药品采购、储存、调剂和使用。医疗器械（尤其是大型医用设备、高风险医疗器械）均从正规渠道采购，按规定进行维护保养和质量监测。校验期内，本机构无重大违法违规行为记录，未受到卫生健康行政部门的行政处罚（如曾受处罚，请详细说明原因、处理结果及整改情况）。（三）医疗质量与安全管理我机构高度重视医疗质量与安全，将其视为机构生存与发展的生命线，不断完善质量管理体系，强化制度落实与过程监管。1.核心制度落实：严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等医疗核心制度，并定期进行督查与评估。2.质控组织建设：成立了以[负责人姓名]为组长的医疗质量管理委员会，各临床科室设有质控小组，定期开展质量控制活动，分析存在问题并持续改进。3.不良事件上报与处理：建立并运行医疗安全（不良）事件上报系统，鼓励主动报告，对发生的不良事件进行根本原因分析，及时采取改进措施，有效防范医疗风险。4.医疗纠纷处理：建立健全医疗纠纷预防和处理机制，畅通投诉渠道，妥善处理患者投诉与医疗纠纷，维护医患双方合法权益。校验期内医疗纠纷数量[具体描述，如：较少/得到有效控制]，未发生重大医疗责任事故。5.人员培训与考核：定期组织医务人员参加“三基三严”培训、继续医学教育及各类专业技能培训，不断提升医务人员业务素质和服务能力。6.药事管理：规范处方点评，促进合理用药，加强抗菌药物临床应用管理，严格执行毒麻精放药品管理制度。7.院感监测：定期开展空气、物体表面、手卫生等环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测，确保各项指标符合国家标准。8.临床用血管理：（如适用）严格遵守临床用血管理相关规定，从正规渠道获取血液，严格执行输血适应症，确保临床用血安全。（四）执业人员情况截至申请校验之日，本机构共有卫生技术人员[具体数量]名，其中：执业医师[数量]名，执业助理医师[数量]名，注册护士[数量]名，药师（士）[数量]名，技师（士）[数量]名，其他卫技人员[数量]名。所有人员均已按规定注册或备案，专业技术人员结构基本合理，能够满足日常诊疗工作需求。（五）医疗设备配置与使用情况本机构拥有[主要大型设备名称，如：DR、B超、全自动生化分析仪等]等医疗设备，共计[台/件数，四位以上数字用“多台/件”或类似表述]。所有设备均通过正规渠道购置，性能良好，定期进行维护保养和计量检定，符合相关标准，能够保障临床诊疗工作的正常开展。大型医用设备（如适用）均已取得《大型医用设备配置许可证》。（六）医疗服务收费与财务管理情况我机构严格执行国家和地方医疗服务价格政策，公开医疗服务收费项目和标准，实行明码标价。财务管理制度健全，收费票据使用规范，收支账目清晰，主动接受物价、审计等部门的监督检查。（七）信息系统建设与管理我机构已建立/正在完善[如：医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）、电子病历系统（EMR）等，根据实际情况填写]，并保障系统安全稳定运行。严格遵守医疗健康数据安全和患者隐私保护相关规定。三、校验期内接受监督检查及整改情况校验期内，我机构[曾/未曾]接受上级卫生健康行政部门及相关机构的监督检查。*（如曾接受检查）[具体日期]，[检查单位名称]对我机构进行了[检查类型，如：日常监督、专项检查]，指出的主要问题包括：[简述问题1]、[简述问题2]。针对上述问题，我机构高度重视，立即组织整改，具体措施为：[整改措施1及落实情况]、[整改措施2及落实情况]。目前，相关问题已[整改完毕/基本整改完毕，正在持续改进中]。（可附整改报告复印件）*（如未曾接受检查）无。四、自身评估情况及结论对照《医疗机构校验管理办法（试行）》及相关校验标准，我机构进行了认真的自查自评。认为在本校验期内，机构能够严格遵守国家有关医疗卫生管理的法律法规和政策规定，各项管理制度健全，医疗服务行为规范，医疗质量与安全得到有效保障，能够较好地履行社会职责，基本达到了医疗机构校验的要求。五、存在问题与改进措施在自查过程中，我们也清醒地认识到工作中仍存在一些不足，主要表现在：[例如：1.部分医务人员对新法规政策的理解和执行有待加强；2.科研能力有待提升；3.信息化建设水平需进一步提高等，请结合实际情况具体阐述，避免空泛]。针对以上存在的问题，我机构将在未来的工作中采取以下改进措施：[例如：1.加强法律法规和业务知识培训，定期组织考核；2.鼓励医务人员参与科研项目，引进新技术新项目；3.加大信息化投入，完善系统功能等，与上述问题一一对应]。六、需要说明的其他事项[如无特殊事项，可填写“无”。如有需要补充说明的其他重要情况，在此处填写]综上所述，本机构在本校验期内执业情况基本良好，符合继续执业的条件。特向贵委提出校验申请，恳请贵委依照相关规定对我机构进行校验，并批准换发《医疗机构执业许可证》。附件：（请根据当地卫生健康行政部门要求及机构实际情况提供，以下为常见附件类型，供参考）1.《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；2.医疗机构法定代表人/主要负责人身份证明复印件；3.校验期内年度工作总结（可与本申请书第二部分合并或单独提供）；4.医疗质量安全管理相关材料（如核心制度目录、质控小组名单及活动记录摘要等）；5.卫生技术人员名录及相关资格证书、执业证书复印件（可抽查关键岗位人员）；6.大型医用设备配置许可证复印件（如适用）；7.上一年度财务报表或收支情况说明（非营利性医疗机构可提供业务收支情况）；8.其他需要提交的材料。特此申请，恳请校验。申请单位（盖章）：[医疗机构公章]法定代表人/主要负责人（签字）：年月日---填写说明：1.本申请书为样本格式，申请单位应根据自身实际情况及当地卫生健康行政部门的具体要求进行修改、补充和完善。2.