医院感染防控工作执行方案

医院感染防控工作执行方案医院感染防控是医疗质量与患者安全的核心环节，是衡量医院管理水平与医疗服务能力的重要标志。为切实保障患者、医护人员及其他相关人员的健康权益，降低医院感染发生风险，营造安全可靠的医疗环境，特制定本执行方案。本方案立足于本院实际，融合当前最新防控理念与实践经验，旨在构建科学、系统、可持续的医院感染防控体系。一、指导思想与基本原则指导思想：以患者为中心，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，将医院感染防控贯穿于医疗服务全过程。强化全员参与意识，落实各项防控措施，持续改进防控质量，保障医疗安全，提升医院整体管理效能。基本原则：1.预防为主，关口前移：强调源头控制，针对感染风险点采取前瞻性预防措施，降低感染发生的可能性。2.标准预防，全面覆盖：将标准预防理念应用于所有患者和所有医疗操作，确保无一遗漏。3.突出重点，精准施策：针对高风险部门（如手术室、ICU、新生儿科等）、高风险操作及重点人群，制定并落实更严格的针对性防控措施。4.科学规范，循证实践：依据国家法律法规、行业标准及最新循证医学证据，指导防控工作，避免经验主义。5.全员参与，责任到人：明确各部门、各岗位人员在感染防控中的职责，形成齐抓共管的工作格局。6.持续监测，动态改进：建立健全医院感染监测网络，及时发现问题，分析原因，采取纠正与预防措施，实现防控工作的持续优化。二、组织管理与职责分工（一）组织架构成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备、各临床科室及重点部门负责人等。委员会下设医院感染管理科（或专职院感管理人员），作为日常办事机构。（二）职责分工1.医院感染管理委员会：负责审定医院感染防控规划、制度和方案；协调解决全院性感染防控重大问题；监督检查各项防控措施的落实情况。2.医院感染管理科（专职人员）：在委员会领导下，具体组织实施医院感染防控工作。包括制定和修订防控制度与操作流程；开展感染监测、风险评估与预警；组织全院性培训与技术指导；参与医院感染暴发的调查与控制；对消毒药械、一次性使用医疗用品等进行监督管理。3.临床科室：科室主任是本科室医院感染防控第一责任人，护士长协助管理。负责组织本科室人员学习并执行感染防控制度；落实各项防控措施；及时上报医院感染病例及暴发事件；配合院感科开展监测与调查工作。4.医护人员：严格执行各项感染防控操作规程，规范执行手卫生、个人防护、无菌技术等；主动报告职业暴露；积极参与感染防控培训与改进活动。5.其他相关部门：如后勤保障部门负责医疗废物收集、转运、处理及环境卫生清洁；设备科负责医疗设备的维护与消毒；药剂科负责抗菌药物的合理应用管理等，均需按照职责分工，协同做好医院感染防控工作。三、核心防控策略与措施（一）手卫生管理手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。*设施配备：在所有诊疗区域、病房、辅助科室等区域，按需配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、洗手液、速干手消毒剂、干手用品等，并确保其便捷可得。*规范执行：严格执行手卫生指征，即“两前三后”（接触患者前、清洁/无菌操作前，接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者环境后）。推广使用WHO手卫生“五个时刻”概念。*监督与促进：定期开展手卫生依从性监测与反馈，通过张贴宣传画、现场提醒、绩效挂钩等多种方式，促进手卫生习惯的养成。（二）个人防护装备（PPE）的规范使用根据操作风险评估，正确选择和佩戴合适的个人防护装备，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。*选择原则：针对不同传播途径的疾病和操作风险，选择相应级别的防护用品。*使用规范：掌握各类PPE的正确穿脱顺序和方法，确保防护有效，避免交叉污染。使用后按规定流程脱卸并正确处置。（三）清洁消毒与灭菌管理*环境清洁与消毒：制定并落实各区域的清洁消毒制度，明确清洁频次、方法和消毒剂选择。对高频接触表面应增加清洁消毒频次。清洁与消毒应遵循先清洁、后消毒的原则，有明显污染时应先去污再消毒。*医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌：严格执行《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》等相关标准。根据医疗器械的危险程度和材质，选择适宜的清洗、消毒或灭菌方法。确保灭菌物品包外有标识和灭菌指示，灭菌效果合格。*一次性使用医疗用品管理：严格执行一次性使用医疗用品的采购、验收、储存、使用和回收销毁制度，禁止重复使用。（四）医疗废物管理严格按照国家及地方关于医疗废物管理的法规要求，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运和暂存。确保医疗废物不流失、不泄露，防止因医疗废物处理不当造成的环境污染和人员感染。（五）重点部门与重点环节感染防控针对手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门，以及手术、介入操作、静脉置管、呼吸机辅助通气、导尿等重点环节，制定并落实专项感染防控措施，加强风险评估与过程管理。（六）抗菌药物合理应用严格执行抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物分级管理和处方点评。目标是减少细菌耐药性的产生，降低抗菌药物相关腹泻等不良事件的发生风险。（七）职业暴露的预防与处置*预防：加强职业安全防护意识培训，规范操作行为，提供合格的防护用品。*处置：制定职业暴露应急预案和处置流程。发生职业暴露后，当事人应立即按照流程进行局部处理，并及时报告医院感染管理科，进行风险评估和后续的预防用药与随访。（八）医院感染监测、报告与暴发处置*常规监测：开展医院感染病例监测、手术部位感染监测、多重耐药菌监测、消毒灭菌效果监测等。*暴发报告与处置：建立医院感染暴发预警机制，一旦发现疑似或确认暴发，立即启动应急预案，及时上报，并采取有效的控制措施，防止疫情扩散。（九）培训、教育与宣传定期对全院各级各类人员进行医院感染防控知识与技能的培训，内容应具有针对性和实用性。新上岗人员、进修实习人员必须接受岗前培训。通过多种形式（如宣传栏、内部通讯、讲座等）普及感染防控知识，提高全员防控意识。四、监督、考核与持续改进*日常监督：医院感染管理科及各科室质控小组应加强对感染防控措施落实情况的日常巡查与监督。*定期考核：将医院感染防控工作纳入各科室及个人的绩效考核体系，定期组织考核评估。*数据驱动改进：定期分析感染监测数据、考核结果及不良事件报告，识别薄弱环节，制定改进措施，并跟踪改进效果，形成PDCA（计划-执行-检查-处理）的持续改进循环。*反馈与沟通：建立有效的反馈机制，将监督检查结果、考核情况及改进建议及时反馈给相关科室和个人，促