心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范

心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范前言心血管疾病作为当前威胁人类健康的主要杀手之一，其诊疗的规范性与精准性直接关系到患者的预后与生活质量。本指南旨在结合最新临床证据与实践经验，为心血管内科医师提供一套相对系统、实用的常见疾病诊疗思路与操作技术规范。需要强调的是，医学科学不断发展，具体临床决策仍需医师结合患者个体情况、医疗资源及最新研究进展进行综合判断，本指南不能替代个体化医疗原则。第一部分常见疾病诊疗指南一、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)(一)稳定型心绞痛诊断要点：1.症状：典型的胸骨后或心前区压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可放射至左肩、左上臂等部位，常在劳累、情绪激动、饱食等诱因下发作，休息或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。2.体征：发作时可有心率增快、血压升高，有时可闻及第四心音或暂时性心尖部收缩期杂音。3.辅助检查：*心电图：静息时可正常，发作时可出现ST段压低（≥0.1mV）、T波倒置或低平。*运动负荷试验：适用于症状不典型、静息心电图正常的患者，运动中出现典型心绞痛症状或心电图ST段缺血型改变为阳性。*冠状动脉CT血管造影：可初步评估冠脉狭窄程度，但对钙化病变的评估有一定局限性。*冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠脉病变的部位、范围和程度。治疗原则：1.生活方式干预：戒烟限酒，控制体重，合理膳食（低盐低脂），规律运动，保持心理平衡。2.药物治疗：*抗心肌缺血药物：硝酸酯类（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯）、β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）、钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬、氨氯地平）。*改善预后药物：阿司匹林（无禁忌证者均应长期服用）、他汀类药物（控制LDL-C达标）、ACEI或ARB（尤其适用于合并高血压、糖尿病、左心室功能不全者）。3.血运重建治疗：对于药物治疗效果不佳、冠脉病变严重（如左主干病变、三支病变、严重两支病变等）的患者，可考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。(二)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断要点：1.症状：突发剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。部分患者症状不典型，尤其是老年人、糖尿病患者。2.心电图：至少两个相邻导联ST段呈弓背向上型抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV），或新出现的左束支传导阻滞。3.心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断MI的首选标志物，其水平升高超过参考值上限99百分位数，并伴有动态变化。治疗原则：1.再灌注治疗（核心措施）：*经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：推荐在患者到达医院后一定时间内（Door-to-BalloonTime，DTBT）完成直接PCI，是STEMI患者的首选再灌注策略。*溶栓治疗：对于发病早期（<12小时）、不能及时行PCI的患者，如无溶栓禁忌证，可考虑静脉溶栓治疗。常用药物包括链激酶、尿激酶原、阿替普酶等。2.抗栓治疗：*抗血小板治疗：阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）是基础。PCI术前可考虑使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（根据患者血栓负荷等情况）。*抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素或比伐芦定等，根据再灌注策略选择。3.其他药物治疗：包括β受体阻滞剂（无禁忌证者早期应用）、他汀类药物、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂（适用于特定人群）等。4.一般治疗与并发症防治：卧床休息，吸氧，监测生命体征、心电图、心肌酶，镇痛，防治心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症。二、高血压(一)诊断与分级诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日三次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。分级：*正常血压：收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg*正常高值：收缩压____mmHg和/或舒张压80-89mmHg*高血压1级：收缩压____mmHg和/或舒张压90-99mmHg*高血压2级：收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg*高血压3级：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg*单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg(二)治疗原则1.治疗目标：一般高血压患者应将血压降至<140/90mmHg；老年（65-79岁）患者，首先应降至<150/90mmHg，若能耐受，可进一步降至<140/90mmHg；80岁及以上高龄患者，血压应控制在<150/90mmHg。合并糖尿病、慢性肾病、冠心病或心力衰竭的患者，血压应控制在<130/80mmHg（部分患者需个体化调整）。2.生活方式干预：贯穿始终，包括减少钠盐摄入、增加钾盐摄入，控制体重，戒烟限酒，规律运动，保持心理平衡。3.药物治疗：*起始治疗：高血压2级或以上患者；高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者；血压持续升高，生活方式干预无效者。*常用降压药物：利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平、硝苯地平控释片）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利、贝那普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦、缬沙坦）、β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）。*用药原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药（单片复方制剂或联合两种及以上药物），个体化治疗。三、心力衰竭(一)慢性心力衰竭诊断要点：1.症状：呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸），乏力、疲倦，液体潴留（下肢水肿、腹胀、腹水等）。2.体征：肺部湿性啰音，颈静脉充盈或怒张，肝大，下肢凹陷性水肿，心脏扩大，心率增快，可闻及第三心音（S3）奔马律。3.辅助检查：*心电图：可有心房颤动、心室肥厚、心肌缺血等表现。*X线胸片：肺淤血、肺水肿、心影增大。*超声心动图：是诊断心力衰竭最主要的仪器检查，可评估心腔大小、室壁厚度、左心室射血分数（LVEF）、室壁运动、瓣膜功能等，区分HFrEF、HFpEF和HFmrEF。*BNP或NT-proBNP：有助于诊断和评估病情严重程度及预后。治疗原则：1.病因治疗：积极治疗基础心脏病，如冠心病血运重建、控制高血压、纠正瓣膜病等。2.一般治疗：低盐饮食，适当限制液体入量，适当运动（稳定期），戒烟限酒，控制体重，监测体重和电解质。3.药物治疗：*改善预后的药物（针对HFrEF）：ACEI/ARB/ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、SGLT2抑制剂。*改善症状的药物：利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）是控制液体潴留的主要药物；地高辛适用于有症状的HFrEF患者，尤其合并房颤者。*其他：伊伐布雷定（用于特定HFrEF患者）。4.非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、埋藏式心脏转复除颤器（ICD）、左心室辅助装置、心脏移植等。四、心房颤动(房颤)诊断要点：1.症状：心悸、头晕、乏力、胸闷等，部分患者可无明显症状（无症状性房颤）。2.体征：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。3.心电图：P波消失，代之以大小不等、形态各异、间距不均的f波，频率通常在____次/分，RR间期绝对不规则。治疗原则：1.抗凝治疗（预防血栓栓塞）：*CHA₂DS₂-VASc评分：评估卒中风险，男性≥1分，女性≥2分者需考虑长期口服抗凝药。*常用药物：华法林（需监测INR）、新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班等）。*出血风险评估（如HAS-BLED评分），但不应仅因风险高而拒绝抗凝，应注意纠正可逆性出血因素。2.心率控制：是房颤管理的基本策略，目标是静息心率<80次/分，中等活动后心率<110次/分。常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬、维拉帕米）、洋地黄类。3.节律控制：适用于症状明显、药物治疗无效或有复律意愿的患者。包括药物复律（如胺碘酮、普罗帕酮等）和电复律。导管消融术是药物难治性房颤的重要治疗手段。4.病因和诱因治疗：如控制高血压、改善心肌缺血、纠正甲状腺功能异常等。第二部分操作技术规范一、冠状动脉造影及介入治疗(PCI)(一)适应症与禁忌症适应症：1.怀疑冠心病需明确诊断（诊断性造影）。2.稳定型心绞痛药物治疗效果不佳，或有缺血证据，需血运重建者。3.急性冠脉综合征（STEMI、NSTEMI、UA）患者。4.冠心病合并心力衰竭、室性心律失常等，需评估冠脉情况。5.心脏外科手术前评估冠脉情况。禁忌症：1.对碘造影剂过敏（需预处理或使用非离子型造影剂）。2.严重肝肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²时慎用或需特殊处理）。3.严重凝血功能障碍或活动性出血。4.未控制的严重感染。5.急性脑卒中（近期）。6.患者拒绝或不能配合。（注：多数禁忌症为相对禁忌症，需权衡利弊决定）(二)操作要点与流程1.术前准备：*完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染标志物等）。*签署知情同意书，向患者及家属解释操作过程、风险及获益。*术前禁食水（通常4-6小时），标记双侧股动脉、桡动脉、足背动脉搏动。*术前抗血小板准备：阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（根据情况选择负荷剂量）。*建立静脉通路，备皮。2.操作过程：*穿刺：常用桡动脉（首选）或股动脉入路。消毒、铺巾、局部麻醉后穿刺血管，置入鞘管。*造影：通过鞘管送入造影导管至冠状动脉开口，注射造影剂，多体位投照，清晰显示冠脉各分支。*PCI（如需）：根据造影结果，如需行PCI，则送入指引导管、导丝、球囊、支架等器械，进行病变预处理、支架植入等操作，术后造影评估结果。3.术后即刻处理：*拔除鞘管，压迫止血（桡动脉常用压迫器，股动脉可用压迫器或手工压迫）。*监测生命体征、心电图、穿刺部位有无出血、血肿。*观察足背动脉搏动（股动脉入路）或手部血运（桡动脉入路）。(三)术后管理与并发症防治1.抗凝与抗血小板：术后继续双联抗血小板治疗（DAPT），根据支架类型和患者情况决定DAPTduration。2.穿刺部位管理：观察有无出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等。桡动脉入路注意手部缺血并发症（如骨筋膜室综合征）。3.水化：术后鼓励饮水或静脉补液，促进造影剂排泄，保护肾功能。4.并发症防治：*急性冠状动脉闭塞：密切观察心电图、症状，及时造影复查并处理。*支架血栓：严格抗血小板治疗是关键。*出血：穿刺部位出血最常见，严重者需输血或介入/外科处理。*造影剂肾病：术前评估肾功能，术后充分水化，避免使用肾毒性药物。*血管并发症：如夹层、穿孔、闭塞等。*其他：心律失常、心包填塞、感染等。二、心脏电生理检查及射频消融术(一)适应症与禁忌症适应症：1.明确心律失常的诊断与机制。2.评估心律失常的风险。3.药物难治性、症状明显的快速性心律失常（如房颤、房扑、室上速、室速等）的根治性治疗。4.预激综合征合并房颤或快速心室率。禁忌症：1.严重感染。2.严重心功能不全未控制。3.严重电解质紊乱或酸碱平衡失调。4.出血性疾病或严重凝血功能障碍。5.不能配合手术或拒绝签署知情同意书。(二)操作要点与流程1.术前准备：完善检查，签署同意书，停用抗心律失常药物（特定情况除外），禁食水，建立静脉通路。2.操作过程：*穿刺与鞘管置入：通常经股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺，置入鞘管。*电极导管放置：将多根电极导管送至心房、心室、冠状窦等特定部位。*电生理检查：记录心内电图，进行程序刺激、Burst刺激等，诱发和复制心律失常，明确其类型、起源点和传导路径。*射频消融：根据电生理检查结果，确定靶点，通过消融导管释放射频能量，使局部心肌组织凝固坏死，达到阻断异常传导路径或消除病灶的目的。术后重复电生理检查，验证消融效果。3.术后处理：拔除鞘管，压迫止血，监测生命体征、心电图、穿刺部位情况。三、永久起搏器植入术(一)适应症与禁忌症适应症（主要）：1.病态窦房结综合征（SSS）：严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞，伴有头晕、黑矇、晕厥等症状。2.房室传导阻滞（AVB）：二度II型及以上AVB，伴有症状