血液净化综述培训课件

透析现状1组合型人工肾概念2组合型人工肾询证医学4总结与展望5各种血液净化方式3目录尿毒症毒素2不同国家和地区尿毒症患病率

http:www.USRDS.org日本2012年底透析统计

透析机台数115,702台慢性透析患者299,675人腹膜透析9,373人（占透析人数的3.3%）最长透析为45年，人均年费用36万（人民币）日本透析印象规范：HDTIW5~6H充分：大容量透析器均一次性技术先进：血浆吸附双重置换病人医从性好医疗质量服务到位日本透析手册中国透析现状全国尿毒症人数100~200万，透析人数达22万（17万？）病因：肾小球疾病糖肾高血压死亡原因：心血管脑血管感染与国外差距很大：透析质量并发症防治

2011年肾脏病会议（南京）尿毒症毒素的分类最常用分类方法尿毒症毒素的分类小分子物质：分子量<500道尔顿中分子物质：分子量500~10000道尔顿大分子物质：分子量>10000道尔顿已知的尿毒症毒素有200多种，而我们了解的较确切的仅有51种！毒素清除不彻底必然产生相应的尿毒症症状！水溶性小分子毒素蛋白结合毒素中大分子毒素尿毒症患者背负着三座大山TNF-α终末糖基化产物非对称性二甲基精氨酸Newinsightsinuremictoxins部分中大分子毒素与并发症的关系白介素β2微球蛋白PTH瘦素怎样全面清除尿毒症毒素？血液透析？高通量透析？

HDF能够清除更多中大分子毒素？靠组合人工肾（HD+HP)？尿毒症毒素1组合型人工肾概念2组合型人工肾询证医学4总结5各种血液净化方式3目录2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了“组合型人工肾”的概念HD+HP能较全面清除患者体内的代谢产物、尿毒症毒素、致病因子以及调节矫正水、电解质紊乱，从而达到内环境的平衡组合型(HD+HP)人工肾组合型人工肾的临床应用CompanyLogo改善顽固性皮肤瘙痒治疗尿毒性脑病防止动脉粥样硬化减少肾性骨病发生改善营养不良治疗顽固性高血压改善周围神经病变治疗原则

预防为主，治疗为辅中大分子毒素蛋白结合毒素3-5年蓄积早期干预尿毒症毒素1组合型人工肾概念2组合型人工肾询证医学4总结5

各种血液净化方式3目录血液透析血液滤过血液透析滤过高通量血液透析杂合性血液净化

高通量血液透析(HFHD)基本条件高通量透析器/滤过器(超滤系数Kuf>20)透析用水：超纯、无菌、无致热原具备容量超滤的透析机透析方案和处方：3～4h/次，3次/W1.7岁先心病患儿行床旁CRRT（06年）Creatinine113DaUrea60DaGlucose180Da

Vit.B12

1,355DaAlbumin66,000DaIgG150,000DaCytokines10-25,000Da超通量膜Kuf>60ml／(h•mmHg)高通量透析的8大优点保护残余肾功能减少炎症反应预防和改善营养不良减少血管内皮损伤缓解脂质代谢紊乱预防或延缓CRF与透析相关并发症的发生、发展改善瘙痒、失眠、不安腿综合征等临床症状提高生存率高通量透析膜的弊端蛋白的丢失微量元素的丢失维生素的丢失耗竭综合症的发生！HFHD与HDF的比较高通量治疗整体疗效优于常规HD高通量治疗以透为主，HDF以滤为主对流量高低决定中大分子毒素清除效率，例B-2微球蛋白On-lineHDF对透析质量及提升的地位依旧稳固（2011.10成都会议）On-lineHDF联机制造出低成本、高质量的置换液，使用高通量合成膜成膜且要求：

超纯透析液的制备；

超纯置换液的制备；

必备两个内毒素过滤器。杂合透析概念（ＨＲＲＴ）1998美阿肯色州提出持续低效透析(SLED)1999Schlaeper建立缓慢连续透析（SCD)2000Kumar开展延长每天透析（EDD)2004Marshall连续低效每天透析滤过(SLEDD)共同技术参数：血流量(100~200)透析液流量(100~300)置换量(1000)时间(6~18h)观点：个体化透析是今后发展趋势！长时血液透析模式延时透析（Longsessiondialysis，LSD）每日透析（Dailydialysis,DHD）夜间透析（Nocturnalhemodialysis,NHD）

2008年31例毒奶粉结石患儿行HD一巨大腹水患儿在拟行血液透析尿毒症毒素1组合型人工肾概念2组合型人工肾询证医学4总结与展望5各种血液净化方式3目录改善预后个人临床经验

患者的价值与期望

现有的最佳临床证据循证医学理念循证医学的价值组合型人工肾的循证医学尿毒症毒素的清除效率的比较透析＋灌流

弥散吸附

高

高

高陈香美、初启江—《不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用》

中国血液净化2005年11月第4卷第11期组合型人工肾的循证医学任何一种血液净化技术已不能单独满足现代临床需要组合型人工肾的循证医学除清楚β2微球蛋白，还清除廋素（分子量16KD）、血管生成素、视黄醇结合蛋白、白介素1、6、10、肿瘤坏死因子等，但须与血液透析联合。增强的透析吸附系统组合型人工肾的循证医学组合型人工肾的循证医学据组合型人工肾：安全有效的模式透析用长期留置导管

2年观察期结束后，HD+HP组患者的SBP、DBP、HR、心胸比、LVMI、EPO量、降压药种类均显著低于HD组；Hb、EF显著高于HD组研究结果组合型人工肾对中大分子尿毒症毒素的清除效果组合型人工肾对中大分子尿毒症毒素的清除效果

Hcy

CRPIL–6TNF-α

PTH

β2-MG

HDPTHCRPIL-6瘦素β2-MGTNF-αHD+HPPTHCRPIL-6瘦素β2-MGTNF-α组合型人工肾的循证医学实践生活质量组合型人工肾的循证医学实践存活情况组合型人工肾的循证医学实践安全性满意低血压3例瘙痒和皮疹2例治疗结束后出现出血点2例

白细胞和血小板明显下降其他不良事件组合型人工肾的循证医学实践0.135%研究结论尿毒症毒素给MHD患者的长期生存提出了挑战HFHD及HDF已得到推广，但这些疗法清除中大分子毒素和蛋白结合类毒素的量低于患者在体内积聚量时，并发症发生率仍然高组合型人工肾的循证医学实践HD+HP能有效地清除瘦素、hsCRP、β2-MG、IL-6、PTH、TNFα，单次治疗对上述6种毒素的平均清除率为20.73％～35.42％。在单次治疗结束后约7d又恢复到治疗开始时水平，因此采用1次／周的HP+HD疗法，以达到持续清除中大分子毒素的目的。疗程治疗的重要性！研究结论组合型人工肾的循证医学实践由于HP+HD增加了对中大分子量毒素的清除，有利于改善患者的全身炎性反应状态，提高了对EPO的反应，从而使EPO用量减少，Hb更高。组合型人工肾的循证医学研究结论尿毒症毒素1组合型人工肾概念2组合型人工肾询证医学45各种血液净化方式3目录总结与展望透析年数较长,出现并发症(皮肤瘙痒、高血压、周围神经病变等)的患者。常规治疗（每月2-4次）1、透析年数比较短,并发症比较轻微或尚未出现并发症。2、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄积的治疗。3、经常规治疗后病情已稳定的维持性治疗。预防治疗（每月1-2次）HP+HD治疗处方HD+HP联合优势对透析患者多种并发症的预防意义重大可显著提高Cr和UA的清除可清除中分子毒素、胍、酚、吲哚等可清除炎症介质和大分子毒素可减少透析次数和时间

?HD+HP临床适应证减轻皮肤瘙痒缓解心包炎治疗周围神经病变改善高凝状态肝性脑病疗效尚需循证医学进一步证实：降低相关透析并发症降低患病率提高生存率改善生活质量跪求真相肾脏替代展望（1）透析膜材料进展：具有亲水凝胶层VITE多粘菌素B修饰加壳素膜抗凝血抗菌无膜透析：微流控原理智能化透析机：有记忆功能新型可佩戴透析装置肾脏替代展望（2）植入人体的“人工肾”英国人利用纳米技术造出仿人类肾单位的滤器，已行3期临床生物人工肾小球与肾小管

欧美有多家在努力开发生物人工肾小球与生物人工肾小管，以求不久后替代人类肾脏人基因猪的器官替代

中外科学家都在努力培育人基因猪，不久以后人类器官的更换成为一件随心所欲之事植入人体的“人工肾”Intermsofmorphologyandfunctionality，thehumankiddneyismuchmorecomplicatedandintricatethanthehumanheart.Tomyknowledge,thereisstillnoclinicallyavailablebio-engineeredhumanheartincardiacsurgeon'sdisposal,soitisreasonabletoinferthatsuchbio-engineeredkiddneymightawaitlongertimeeventoitstruearrival.Theoriticallyandtechniquellyspeaking,inordertoexertitsfundermentalfunctionsaskeepinghumanfluidandeletrolytandacid-basehomeostasis,thebio-engineeredkiddneymustsearveasascavengertoexcludethewasteoutwhilemaintainingtheusefulinsideandinthesametime,havetofullfiltheaccuratebio-sensorrolet