院感防控考核制度

PAGE院感防控考核制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本考核制度。通过科学、规范、严格的考核，确保医院感染防控措施得到有效落实，降低医院感染发生率，提升医院整体医疗水平。（二）适用范围本制度适用于医院内各临床科室、医技科室、行政后勤部门及其工作人员。（三）考核原则1.依法依规原则：严格遵循国家及地方有关医院感染防控的法律法规、部门规章和行业标准，确保考核工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，运用科学合理的考核方法和标准，客观公正地评价各部门及人员的院感防控工作表现。3.全面覆盖原则：涵盖医院感染防控工作的各个环节，包括组织管理、制度执行、人员培训、监测与报告、消毒隔离、医疗废物管理等，确保不留死角。4.持续改进原则：通过考核发现问题，分析原因，制定针对性的改进措施，促进医院感染防控工作不断完善，持续提升防控水平。二、考核组织与职责（一）院感防控考核领导小组1.组成：由医院主要领导担任组长，分管院感工作的领导担任副组长，成员包括医院感染管理部门负责人、医务科科长、护理部主任、质量管理部门负责人等。2.职责负责制定和修订院感防控考核制度及标准。审批考核计划和考核结果。协调解决考核过程中出现的重大问题。定期召开会议，研究分析医院感染防控形势，部署考核工作任务。（二）医院感染管理部门1.职责负责制定具体的考核方案和实施细则。组织开展日常考核工作，定期对各部门进行检查、抽查。收集、整理考核资料，建立考核档案。对考核结果进行统计分析，向考核领导小组汇报，并反馈给被考核部门。督促被考核部门针对存在的问题进行整改，跟踪整改效果。（三）各临床科室、医技科室及行政后勤部门1.职责负责本科室（部门）院感防控措施的具体落实，积极配合考核工作。按照考核标准，定期开展自查自纠，及时发现并整改存在的问题。对本科室（部门）工作人员进行院感防控知识培训和教育，提高防控意识和技能。负责向医院感染管理部门报告本科室（部门）院感防控工作情况及存在的问题。三、考核内容与标准（一）组织管理1.科室成立院感防控管理小组，明确职责分工，定期召开会议考核标准：有明确的科室院感防控管理小组名单，职责分工清晰；每月至少召开1次会议，有会议记录，记录内容包括会议时间、地点、参会人员、讨论内容及决议等。考核方法：查阅相关文件资料及会议记录。2.科室制定年度院感防控工作计划和总结，计划与总结内容详实、针对性强考核标准：年度工作计划涵盖医院感染防控的各项工作任务，目标明确，措施具体；年度总结对计划执行情况进行全面回顾，总结经验教训，提出改进措施。考核方法：查阅科室年度工作计划和总结文件。（二）制度执行1.严格执行医院感染防控相关制度，如消毒隔离制度、无菌技术操作规程、手卫生制度等考核标准：科室工作人员熟悉并遵守各项制度，在医疗护理操作中严格执行；消毒隔离措施落实到位；无菌物品管理规范，无过期、污染等情况；手卫生依从性达到规定要求。考核方法：现场观察工作人员操作过程，检查消毒隔离措施执行情况、无菌物品存放及使用记录、手卫生设施配备及使用情况等，并通过问卷调查或现场提问了解工作人员对制度的掌握程度。2.规范医疗废物管理，分类收集、暂存，交接记录完整考核标准：医疗废物分类准确，包装符合要求；暂存设施符合规定，定期清洁消毒；医疗废物交接记录详细，包括日期、种类、数量、交接双方签名等。考核方法：现场查看医疗废物分类收集情况、暂存设施及交接记录。（三）人员培训1.定期组织科室人员参加院感防控知识培训，培训内容涵盖法律法规、防控技术、职业防护等考核标准：制定年度培训计划，培训内容符合要求；培训形式多样，包括集中授课、现场演示、案例分析等；培训记录完整，有培训时间、地点、内容、参加人员签名等；科室人员对培训内容掌握良好，考核成绩达标。考核方法：查阅培训计划和记录，现场提问或进行理论考核，了解工作人员对培训知识的掌握情况。2.新入职人员接受岗前院感防控知识培训，考核合格后方可上岗考核标准：有新入职人员岗前培训记录，培训内容全面；新入职人员经考核合格后上岗，考核成绩存档。考核方法：查阅培训记录及考核成绩档案。（四）监测与报告1.开展医院感染病例监测，及时发现、报告医院感染病例考核标准：科室建立医院感染病例监测制度，有专人负责监测工作；及时发现医院感染病例，按照规定时限报告医院感染管理部门；报告内容准确、完整，包括患者基本信息、感染部位、感染时间、诊断依据等。考核方法：查阅医院感染病例监测记录及报告资料，与医院感染管理部门报告记录进行核对。2.定期对科室医院感染防控工作进行自查，对存在的问题及时整改，并记录整改情况考核标准：每月至少进行1次自查，自查内容全面；对自查发现的问题有详细记录，并制定切实可行的整改措施；整改措施落实到位，有整改效果验证记录。考核方法：查阅科室自查记录及整改资料。（五）消毒隔离1.科室环境清洁卫生，物体表面、地面消毒符合要求考核标准：科室布局合理，清洁区、污染区分区明确；物体表面、地面清洁消毒及时，消毒方法正确，消毒剂浓度符合要求；有消毒记录，记录内容包括消毒时间、地点、消毒对象、消毒剂名称及浓度、操作人员签名等。考核方法：现场检查科室环境清洁情况，查看消毒记录。2.医疗器械、设备消毒灭菌合格，有消毒灭菌记录考核标准：根据医疗器械、设备的特点，选择合适的消毒灭菌方法，消毒灭菌效果符合标准要求；有消毒灭菌记录，记录内容包括器械名称、数量、消毒灭菌时间、方法、操作人员签名等。考核方法：现场检查医疗器械、设备消毒灭菌情况，查阅消毒灭菌记录。四、考核方式与频率（一）考核方式1.日常检查：医院感染管理部门工作人员定期对各科室进行日常检查，通过现场查看、查阅资料、提问等方式了解科室院感防控工作落实情况。2.定期抽查：每月随机抽取部分科室进行重点抽查，检查内容更加深入细致，对发现的问题及时记录并反馈。3.专项考核：针对医院感染防控的重点环节、重点部门或出现的突出问题，开展专项考核，确保关键领域的防控措施有效执行。（二）考核频率1.医院感染管理部门每月对各科室进行至少1次全面检查，对重点科室、重点环节增加检查频次。2.每季度进行1次综合考核，对各科室院感防控工作进行全面评价。3.每年开展1次年度考核，总结全年院感防控工作成效，评选优秀科室和个人。五、考核结果评定与应用（一）考核结果评定1.考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级优秀：各项考核指标均达到标准要求，且在某些方面表现突出，如院感防控创新举措取得显著成效等。合格：基本符合考核标准要求，无重大违规行为和严重问题，但部分指标仍需改进。不合格：存在较多不符合考核标准的情况，如多次出现医院感染爆发隐患、制度执行严重不力等。2.考核得分计算方法：根据各项考核内容的具体标准进行量化评分，各项得分相加得出总分，按照总分对应的等级确定考核结果。（二）考核结果应用1.与科室绩效挂钩：将考核结果纳入科室绩效考核体系，优秀科室给予适当奖励，如绩效加分、奖金奖励等；不合格科室扣减相应绩效分数，并限制其评优评先资格。2.与个人绩效挂钩：考核结果与科室工作人员个人绩效相关联，对在院感防控工作中表现优秀的个人给予表彰和奖励，对因工作不力导致考核不合格的个人进行批评教育，情节严重的给予相应处罚。3.作为科室评先评优的重要依据：年度考核优秀的科室优先推荐参加医院及上级部门的各类先进评选活动。4.督促整改：针对考核中发现的问题，向被考核科室下达整改通知书，明确整改要求和期限，跟踪整改效果，确保问题得到有效解决。六、奖惩措施（一）奖励1.对院感防控工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励颁发荣誉证书，在医院内部进行通报表扬。给予一定的物质奖励，如奖金、奖品等。在职称晋升、岗位聘任等方面予以优先考虑。2.对在院感防控工作中提出创新性建议或措施，经实践验证取得良好效果的科室和个人，给予额外奖励根据创新举措的影响力和效益，给予相应的奖励金额。鼓励其在全院范围内分享经验，推广创新成果。（二）惩罚1.对考核不合格的科室，责令限期整改整改期间，科室负责人要向医院提交书面整改计划，并定期汇报整改进展情况。医院感染管理部门加强对整改科室的指导和监督，帮助其尽快达到考核标准。2.对因院感防控工作不力导致医院感染爆发或出现严重不良后果的科室和个人，依法依规严肃处理对相关责任人给予警告、罚款、暂停执业活动等处罚。对科室进行全院通报批评，取消当年评优评先资格，并根据情节轻重给予相应的经济处罚。涉及医疗纠纷或法律责任的，依法追究相关人员的法律责任。七、申诉与处理（一）申诉1.被考核部门或个人对考核结果有异议的，可在收到考核结果通知后的[X]个工作日内提出申诉。2.申诉应提交书面申诉材料，说