医嘱审核制度

医嘱审核制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国药品管理法》《医疗质量管理办法》等国家相关法律法规，参照行业先进标准及集团母公司关于医疗质量与风险防控的统一要求，结合公司实际运营需求，旨在规范医嘱审核工作，防范医疗风险，保障患者安全，促进业务合规发展。制度制定的核心目的在于通过系统性管理，实现医嘱审核流程的标准化、风险防控的精准化、责任落实的明确化，以及持续改进的常态化，为公司医疗业务的健康稳定运行提供制度保障。第二条本制度适用于公司总部各职能部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖医嘱开具、审核、执行、记录等全流程管理场景。具体适用范围包括但不限于门诊处方、住院医嘱、专科治疗计划、用药指导、检查检验指令等医疗行为的审核与监督。所有参与医嘱审核工作的主体均需严格遵守本制度规定，确保医疗行为的合法合规与质量安全。第三条本制度涉及以下核心术语，其内涵与外延界定如下：（一）“医嘱专项管理”指公司围绕医嘱审核工作建立的制度体系、流程规范、风险防控措施及责任机制，旨在通过系统性管理手段，实现医嘱审核的标准化、规范化、精细化。（二）“医嘱风险”指在医嘱开具、审核、执行过程中可能对患者安全、医疗质量、合规经营等造成不利影响的潜在或实际问题，包括但不限于用药错误、诊断遗漏、操作不规范、信息不完整等。（三）“医嘱合规”指医嘱审核工作符合国家法律法规、行业准则及公司内部管理制度要求，确保医疗行为的合法性、安全性、有效性及合理性。（四）“医嘱审核责任”指各层级管理主体及岗位人员对医嘱审核工作应承担的职责，包括但不限于审核准确性、时效性、完整性及合规性保障责任。第四条医嘱专项管理应遵循以下核心原则：（一）“全面覆盖”原则，要求医嘱审核工作覆盖所有医疗行为场景，确保无死角、无遗漏。（二）“责任到人”原则，明确各层级、各部门、各岗位的审核职责，实现责任闭环管理。（三）“风险导向”原则，聚焦高风险医嘱环节，优先防控重大、可能引发严重后果的风险。（四）“持续改进”原则，通过定期评估、反馈优化，不断完善医嘱审核管理体系。（五）“协同联动”原则，强化医嘱审核与临床、药学、质控等部门的协同配合，形成管理合力。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为公司医嘱专项管理的第一责任人，对医嘱审核工作的总体成效负全面领导责任；分管医疗业务、质量管理等领导为公司医嘱专项管理的直接责任人，负责组织制定、实施、监督及改进相关管理制度。第六条公司设立医嘱专项管理领导小组，作为医嘱审核工作的统筹协调机构，成员由公司主要负责人牵头，分管领导及相关部门负责人组成。领导小组主要履行以下职能：（一）审议医嘱专项管理制度及重要修订内容，确保制度科学合理、与时俱进。（二）统筹协调跨部门医嘱审核工作，解决重大问题，形成管理合力。（三）监督评估医嘱审核工作成效，定期听取报告，提出改进要求。（四）对重大医嘱风险事件进行决策审批，启动应急响应。第七条医嘱专项管理领导小组下设办公室，挂靠于医疗质量管理部（或指定牵头部门），负责领导小组日常工作，具体职责包括：（一）组织制定、修订医嘱审核相关细则及操作指南。（二）统筹开展医嘱风险排查、分级评估及预警发布。（三）协调跨部门医嘱审核争议，提供专业支持。（四）收集整理医嘱审核工作数据，形成分析报告。第八条牵头部门（医疗质量管理部）作为医嘱专项管理的总协调单位，主要职责包括：（一）统筹医嘱审核制度的顶层设计，推动制度落地执行。（二）组织开展医嘱审核风险评估，识别关键管控点。（三）监督考核各部门医嘱审核工作成效，提出奖惩建议。（四）定期开展医嘱审核业务培训，提升全员合规意识。第九条专责部门（医务部、药学部、信息中心等）作为医嘱审核的专业支撑单位，主要职责包括：（一）医务部负责临床医嘱的合规性审核，推动多学科协同诊疗。（二）药学部负责用药医嘱的专业审核，指导合理用药。（三）信息中心负责医嘱审核系统的开发与维护，保障数据安全。第十条业务部门及下属单位作为医嘱审核的具体落实单位，主要职责包括：（一）落实本单位的医嘱审核标准，确保操作规范。（二）开展日常医嘱风险排查，及时发现并上报问题。（三）配合专责部门开展医嘱审核培训，提升岗位人员能力。第十一条基层执行岗（医师、护士、药师等）作为医嘱审核的直接责任人，应履行以下职责：（一）严格遵守医嘱审核操作规范，确保审核质量。（二）签署岗位合规承诺书，承诺履行审核责任。（三）主动上报异常医嘱风险，配合调查处置。第三章专项管理重点内容与要求第十二条医嘱开具合规标准：医师开具医嘱应基于完整病历资料，确保诊断明确、适应症充分、剂量合理、用法规范。电子医嘱需在规定时限内完成，禁止无理由延迟或撤销。第十三条医嘱审核标准：专责医师、药师或指定人员需对医嘱进行双人审核，重点关注药物相互作用、配伍禁忌、剂量超常、过敏史等风险点。审核结果需记录在案，并经审核人签字确认。第十四条医嘱执行标准：护士执行医嘱前需核对患者身份、医嘱内容，确认无误后方可执行，并记录执行时间、患者反应等信息。对高风险医嘱（如麻醉药品、精神药品）需严格执行五联单制度。第十五条医嘱变更规范：医师变更医嘱需说明理由，并及时通知执行人员。紧急变更需经值班医师及专责医师双重确认，确保安全。第十六条禁止性行为：严禁医师为经济利益开具非必要医嘱，严禁药师违规干预医嘱审核，严禁业务部门弄虚作假隐瞒医嘱风险。第十七条关联交易管控：涉及药品、耗材采购的医嘱需严格执行招标采购制度，禁止向特定供应商开具超常规医嘱，防范利益输送风险。第十八条数据安全要求：电子医嘱系统需符合数据安全等级保护要求，严禁非法调取、泄露患者隐私信息，定期开展数据安全审计。第十九条风险防控重点：聚焦高风险药品（如抗凝药、胰岛素）、高风险操作（如手术、介入治疗）的医嘱审核，建立专项管控清单。第二十条跨部门协同机制：建立医嘱审核联席会议制度，定期会商解决疑难问题，推动多学科协同审核。第四章专项管理运行机制第十一条医嘱专项管理制度需根据国家政策变化、行业动态及业务调整，每年至少修订一次，修订后由领导小组审议通过并发布实施。第十二条建立季度医嘱风险排查机制，由牵头部门牵头，专责部门配合，对全流程医嘱审核进行抽样检查，形成风险清单及整改要求。第十三条医嘱合规审查需嵌入业务流程，在以下关键节点必须实施：（一）新员工上岗前需通过医嘱审核专项培训。（二）重大医疗项目启动前需组织多学科联合审核。（三）患者病情突变时需紧急启动快速审核通道。第十四条医嘱风险事件需分级处置，一般风险由业务部门自行整改，重大风险需上报领导小组启动应急流程，包括但不限于暂停相关医嘱、约谈责任人、全院通报等。第十五条建立医嘱审核责任追究机制，对违规行为界定如下：（一）医师未按标准开具医嘱，造成患者伤害的，按公司规定处罚。（二）药师未履行审核职责，导致用药错误的，取消执业资格并追责。（三）业务部门隐瞒风险事件的，取消年度评优资格。第十六条年度开展医嘱专项管理绩效评估，通过数据分析、满意度调查、第三方审核等方式，评估制度有效性，优化管理漏洞。第五章专项管理保障措施第十八条组织保障：公司主要负责人每年听取医嘱专项管理工作汇报，分管领导每月抽查工作进展，确保制度落实。第十九条考核激励：将医嘱审核合规情况纳入部门年度绩效考核，优秀单位优先获得资源倾斜，违规单位取消评优资格。第二十条培训宣传：分层级开展医嘱审核培训，管理层侧重合规履职，一线员工侧重操作规范，每年至少培训两次。第二十一条信息化支撑：开发医嘱智能审核系统，实现用药风险自动预警、审核痕迹全程追溯，提升管理效率。第二十二条文化建设：编制医嘱审核合规手册，发布典型案例警示，组织全员签署合规承诺书，营造“人人讲合规”的氛围。第二十三条报告制度：每月向领导小组报送医嘱审核工作简