医嘱护嘱执行制度

医嘱护嘱执行制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国数据安全法》及相关行业准则、集团母公司关于风险防控与合规管理的系列规定制定，结合公司实际业务需求，旨在规范医嘱护嘱执行行为，防范医疗安全风险、操作风险及法律责任，提升医疗服务质量与效率，保障患者权益，促进企业可持续发展。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属单位及全体员工，涵盖医疗服务全流程中的医嘱接收、审核、执行、记录、反馈等环节，以及护嘱制定、落实、监督、评估等业务场景。第三条本制度涉及以下核心术语：（一）医嘱护嘱专项管理：指公司围绕医嘱（医生开具的诊疗指令）与护嘱（护士根据医嘱或临床需求制定的护理计划）执行过程中的合规性、安全性、有效性进行全流程管控，包括制度建设、风险识别、监督执行、考核改进等系统性管理活动。（二）医嘱护嘱执行风险：指在医嘱护嘱执行过程中因操作不规范、流程不清晰、沟通不畅、系统缺陷、人为失误等原因可能导致的医疗差错、患者伤害、法律纠纷、行政处罚等潜在危害。（三）合规性要求：指医嘱护嘱执行行为必须符合国家法律法规、行业规范、企业内部管理制度及伦理标准，确保患者知情同意、操作合法、记录完整、责任明确。第四条医嘱护嘱专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：确保医嘱护嘱执行全流程纳入管理范围，不留盲区。（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位的职责分工，实现责任闭环。（三）风险导向原则：聚焦高风险环节，优先配置资源，强化重点防控。（四）持续改进原则：通过动态评估与优化，不断提升管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为公司医嘱护嘱专项管理的第一责任人，对专项管理工作的整体有效性负总责；分管医疗、运营、风控的领导为直接责任人，具体组织推动制度落实。第六条设立医嘱护嘱专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、质控部、信息部、风险管理部门负责人。领导小组负责统筹协调专项管理工作，审定重大决策，监督评价整体成效。第七条领导小组主要履行以下职能：（一）审定医嘱护嘱专项管理制度及年度工作计划；（二）协调跨部门协作，解决管理中的重大问题；（三）定期听取专项管理报告，评估进展情况；（四）对重大风险事件或管理缺陷作出决策。第八条牵头部门为医务部，主要职责包括：（一）牵头制定、修订医嘱护嘱专项管理制度；（二）组织开展专项风险排查与评估；（三）监督业务部门执行情况，实施考核；（四）组织全员培训与宣传，提升合规意识。第九条专责部门为护理部与质控部，主要职责包括：（一）护理部：规范护嘱制定与执行流程，审核护理操作合规性；（二）质控部：建立医嘱护嘱执行质量标准，开展日常抽查与整改；（三）联合开展不良事件分析与流程优化。第十条业务部门及下属单位职责：（一）医务科/门诊部：确保医嘱接收的及时性与准确性；（二）病区/科室：落实护嘱执行，记录患者动态，反馈异常情况；（三）药剂科：核对医嘱用药，防范用药错误；（四）设备科：保障医疗设备正常运行，排除操作风险。第十一条基层执行岗位责任：（一）医务人员必须签署岗位合规承诺书，明确违规后果；（二）发现医嘱护嘱执行风险须立即上报，不得隐瞒或拖延；（三）执行任务前须确认患者身份与指令有效性，异常情况需复核。第三章专项管理重点内容与要求第十二条医嘱接收与审核环节：（一）合规标准：所有医嘱须通过电子病历系统统一接收，双人核对患者信息与医嘱内容，特殊医嘱（如紧急、高风险操作）需追加审批；（二）禁止行为：严禁未核对即执行医嘱、擅自修改医嘱内容、伪造医嘱记录；（三）风险防控：建立医嘱异常预警机制，对高频错误医嘱（如剂量错误、禁忌症遗漏）进行专项分析。第十三条护嘱制定与落实环节：（一）合规标准：护嘱须基于医嘱或临床评估制定，明确护理目标、措施、频次，并经护士长审核；（二）禁止行为：严禁护嘱与医嘱严重不符、执行措施缺失、未按计划记录护嘱完成情况；（三）风险防控：强化护嘱执行前核对，对危重患者护嘱执行实施双人复核。第十四条医嘱护嘱执行记录环节：（一）合规标准：执行后须在系统中同步记录时间、操作人、患者反应，确保记录完整、及时、准确；（二）禁止行为：严禁补录、删除或篡改执行记录，严禁代签名或伪造签名；（三）风险防控：通过系统自动校验记录逻辑，对异常记录（如执行时间与医嘱时限不符）自动标记。第十五条医嘱护嘱变更与停用环节：（一）合规标准：医嘱变更需经医生确认，护嘱停用须记录原因并同步患者家属；（二）禁止行为：严禁无医嘱擅自调整治疗方案，严禁因沟通不畅导致变更记录遗漏；（三）风险防控：建立医嘱护嘱变更追溯机制，对多次变更的医嘱进行重点审核。第十六条多学科协作（MDT）中的医嘱护嘱协同：（一）合规标准：MDT讨论形成的医嘱护嘱须经多科室会诊记录，明确责任科室与分工；（二）禁止行为：严禁因科室间衔接不清导致医嘱护嘱重复或遗漏；（三）风险防控：建立MDT医嘱护嘱执行联席会议制度，定期复盘协作流程。第十七条药品与特殊耗材管理环节：（一）合规标准：药品医嘱须严格核对剂量、用法、过敏史，特殊耗材（如植入材料）须双人核对；（二）禁止行为：严禁超剂量用药、违规使用廉价替代耗材、未核对患者信息即开具医嘱；（三）风险防控：建立药品医嘱执行前双人复核制度，对高危药品（如胰岛素、阿片类药物）进行重点监控。第十八条患者知情同意环节：（一）合规标准：高风险医嘱护嘱（如手术、有创操作）须签署知情同意书，记录患者理解程度；（二）禁止行为：严禁未获知情同意即实施操作、签署文件时未向患者说明风险；（三）风险防控：建立知情同意书电子化签署流程，对未签署情况强制拦截。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）医务部每年联合质控部、护理部评估制度有效性，根据法规变化、行业案例、内部数据调整条款；（二）重大业务调整（如新设备引入、流程再造）后30日内完成制度修订，并向领导小组报备。第二十条风险识别预警机制：（一）医务部、护理部每季度开展医嘱护嘱执行风险排查，重点关注高发问题（如用药错误、护嘱缺失）；（二）信息部每月从系统中抽取500份医嘱护嘱记录进行抽样审核，发布《风险预警通报》。第二十一条合规审查机制：（一）医嘱护嘱执行嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点，实施“未经审查不得实施”原则；（二）领导小组每半年对合规审查机制运行情况开展评估，优化审查标准。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险：由业务部门制定整改方案，质控部跟踪落实；（二）重大风险：启动应急预案，成立临时处置组，明确牵头人、协同部门及上报时限；（三）风险事件上报路径：基层执行岗→业务部门→医务部→领导小组（重大风险直接上报）。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形分类：一般违规（如记录错误）、重大违规（如导致患者伤害）、系统性违规（如流程缺陷）；（二）处罚标准：一般违规通报批评、绩效考核扣分；重大违规取消评优资格、行政处分；系统性违规追究部门领导责任；（三）处罚流程：调查核实→领导小组审定→人力资源部执行→结果公示。第二十四条评估改进机制：（一）医务部联合质控部每年开展专项管理有效性评估，指标包括不良事件发生率、投诉率、患者满意度；（二）评估结果用于优化制度条款、调整资源配置、完善培训方案。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）各级领导干部须签署《医嘱护嘱专项管理责任书》，明确年度目标；（二）领导小组每季度召开例会，听取牵头部门、专责部门、业务部门工作汇报。第二十六条考核激励机制：（一）将医嘱护嘱合规情况纳入部门年度考核，占绩效权重不低于20%；（二）设立“专项管理突出贡献奖”，对发现重大风险隐患或流程优化的团队予以奖励。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层：每年参加合规履职培训，学习法律法规与公司制度；（二）一线员工：每季度开展操作规范培训，通过案例分析提升风险识别能力；（三）定期发布《医嘱护嘱合规简报》，推广优秀实践。第二十八条信息化支撑：（一）开发医嘱护嘱执行智能监控系统，实现语音识别医嘱、自动校验执行记录、异常情况分级推送；（二）建立知识库，集成法规条文、操作指南、典型错误案例，支持扫码查询。第二十九条文化建设：（一）发布《医嘱护嘱合规手册》，明确“十大禁止行为”与“十项基本要求”；（二）组织全员签订合规承诺书，在办公区、病区张贴宣传标语。第三十条报告制度：（一）风险事件上报：基层执行岗2小时内上报业务部门，医务部4小时内完成初步评估，重大事件