医疗安全十八项核心制度中的查对制度

医疗安全十八项核心制度中的查对制度第一章总则第一条本制度依据《医疗质量管理办法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等国家法律法规，结合医疗行业安全管理要求及集团母公司关于医疗安全管理的指导意见，同时为有效防控医疗安全专项风险、规范医疗服务流程、提升患者安全水平，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖医疗服务全流程中涉及患者身份识别、用药管理、手术操作、检查检验、标本处理、院感防控、危急值报告等高风险环节。第三条本制度下列术语含义：（一）医疗安全专项管理：指医疗机构针对患者安全目标，通过制度约束、流程优化、风险管控、教育培训等措施，预防和减少医疗不良事件的管理活动。（二）医疗安全风险：指在医疗服务过程中可能对患者造成损害或威胁患者生命健康的不确定性因素，包括技术风险、流程风险、人为风险、环境风险等。（三）合规操作：指员工在履行职责时，严格遵守国家法律法规、行业规范及公司内部管理制度的行为。第四条医疗安全专项管理的核心原则包括：（一）全面覆盖：医疗安全管理制度需覆盖所有医疗服务环节，确保无死角；（二）责任到人：明确各级管理人员及岗位的查对职责，建立可追溯的责任体系；（三）风险导向：优先管控高风险环节，实施差异化管理措施；（四）持续改进：定期评估制度有效性，动态优化管理流程。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人作为医疗安全管理的第一责任人，对医疗安全专项工作负全面领导责任；分管医疗业务的领导作为直接责任人，具体负责制度的组织实施与监督考核。第六条设立医疗安全专项管理领导小组，由公司主要负责人牵头，分管领导任组长，医疗、护理、质控、法务、安全等部门负责人为成员。领导小组负责统筹医疗安全工作的顶层设计、重大风险的决策审批、跨部门协同及年度考核，每季度召开会议研究解决重点问题。第七条明确各级组织职责分工：（一）医疗质量管理部（牵头部门）：负责查对制度的制定、培训宣贯、日常监督，组织开展风险排查与案例分析，参与查对错误的处置与改进；（二）医务部（专责部门）：负责临床查对流程的合规审核，推动技术手段（如电子病历）支持查对操作，制定特殊场景（如急诊、麻醉）的查对预案；（三）各医疗机构及科室（业务部门）：落实查对制度，开展科室自查，及时上报查对差错事件，持续优化本领域的查对流程；（四）基层执行岗位（如医生、护士、药师、技师）：严格执行查对操作规程，拒绝执行违规指令，主动报告潜在风险。第八条基层执行岗的合规操作责任包括：（一）签署岗位合规承诺书，明确查对操作的义务与责任；（二）发现查对系统缺陷或流程漏洞时，通过内部渠道及时上报；（三）在患者身份识别、药品调配、手术前准备等关键环节必须实施双人查对。第三章专项管理重点内容与要求第九条患者身份识别管理：（一）合规标准：实施“三查七对”（患者身份、过敏史、药物信息等），住院患者佩戴标识腕带，急诊患者采用多维度核对（姓名、性别、住院号）；（二）禁止行为：严禁因疏忽导致患者身份混淆或信息错误；（三）风险防控：重点防控儿科、精神科、老年科等易发混淆场景，推广条形码、人脸识别等技术辅助核对。第十条用药查对管理：（一）合规标准：药品调配前需核对医嘱与实物（品名、规格、用法用量），输注前执行“三查八对”，处方审核需双人复核；（二）禁止行为：严禁未核对医嘱擅自给药，严禁使用过期或标识不清的药品；（三）风险防控：建立高危药品清单（如阿片类、化疗药），实施用药闭环管理（处方→调配→发放→用药→记录）。第十一条手术安全核查：（一）合规标准：实施手术安全核查表，术前核对患者信息、手术部位、麻醉方式，三方（医生、护士、患者或家属）确认；（二）禁止行为：严禁手术同意书与实际手术部位不符，严禁因时间紧迫简化核查流程；（三）风险防控：推广术前影像资料联动系统，要求术前一日完成关键核查。第十二条检查检验查对：（一）合规标准：标本采集前核对患者信息，检查检验申请单与标本必须一致，危急值报告需双通道（电话+系统）通知；（二）禁止行为：严禁采集错误标本或记录错误结果；（三）风险防控：建立危急值响应时间表，要求检验科对异常结果进行二次复核。第十三条医院感染查对：（一）合规标准：手卫生、消毒隔离措施需严格执行，医疗废物分类标识必须清晰；（二）禁止行为：严禁手卫生执行率低于X%，严禁高危科室违规接触未消毒器械；（三）风险防控：定期进行环境微生物监测，重点防控呼吸科、感染科等重点区域。第十四条特殊患者查对：（一）合规标准：对意识障碍、无标识患者需联合至少两名员工核对身份，建立备用核查机制；（二）禁止行为：严禁对高风险患者简化查对流程；（三）风险防控：设置特殊患者查对流程图，培训关键岗位（如急诊护士、麻醉师）。第十五条医疗文书查对：（一）合规标准：病历记录需及时、准确，医嘱执行单与系统数据必须同步；（二）禁止行为：严禁病历涂改或逻辑错误；（三）风险防控：推行电子病历自动校验功能，定期开展病历质量抽查。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：（一）医疗质量管理部每年联合各业务部门评估制度有效性，根据法规变化（如《药品管理法》修订）或业务调整（如科室合并）修订制度；（二）重大修订需经医疗安全领导小组审议通过，并通过全员培训宣贯。第十七条风险识别预警机制：（一）每年X月开展全院查对风险排查，重点关注前一年发生的典型事件；（二）采用风险矩阵（可能性×影响）对事件进行分级，高风险事件需制定专项整改方案。第十八条合规审查机制：（一）将查对合规嵌入业务流程，如医嘱审核嵌入电子病历系统，输注前强制弹出核对界面；（二）规定“未经查对不得实施”，违者按制度处理。第十九条风险应对机制：（一）一般事件（如单次药品调配错误未伤及患者）由科室限期整改，专责部门备案；（二）重大事件（如手术部位错误）启动最高级别应急响应，由领导小组统筹处置，必要时上报监管机构。第二十条责任追究机制：（一）查对错误导致患者损害的，依据《医疗纠纷预防和处理条例》追责，情节严重的解除劳动合同；（二）建立免责条款：因不可抗力或他人故意行为导致错误的，经查证属实可部分免责。第二十一条评估改进机制：（一）每半年通过问卷调查、现场观察评估制度执行率，目标≥X%；（二）对评估发现的短板制定改进计划，如优化查对工具（如扫码枪）或调整排班减少疲劳操作。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）公司主要负责人在月度会议中听取医疗安全工作汇报；（二）分管领导每季度带队检查查对制度落实情况。第二十三条考核激励机制：（一）将查对差错率、制度执行率纳入科室年度考核，与绩效奖金挂钩；（二）设立“查对标兵”评选，奖励表现突出的科室或个人。第二十四条培训宣传机制：（一）新员工必须接受查对制度培训，考核合格后方可上岗；（二）每年X月开展全员警示教育，通报典型案例。第二十五条信息化支撑：（一）开发查对管理模块，记录患者身份核对这个数、频次，实现异常行为预警；（二）推广移动查对终端，实现医嘱、标本、检查单等信息的实时校验。第二十六条文化建设：（一）制作《查对操作手册》并发放至各科室，附关键场景流程图；（二）在办公区域张贴“查对九查九对”宣传画，营造合规氛围。第二十七条报告制度：（一）查对差错事件须在X小时内上报至医疗质量管理部，涉及患者损害的需同步上报至医务部；（二）年度管理情况需在次年X