医疗质量安全警示制度

医疗质量安全警示制度第一章总则第一条本制度依据《医疗质量安全管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗纠纷预防和处理条例》等国家法律法规，结合医疗行业相关行业准则及集团母公司关于医疗质量安全风险防控的统一要求，同时针对本公司医疗业务发展实际，为全面规范医疗质量安全管理行为，有效防范医疗安全风险，保障患者权益，提升医疗服务质量，特制定本制度。本制度旨在通过系统性管理措施，实现医疗质量安全的全面覆盖、责任到人、风险导向和持续改进，确保医疗业务在合法合规框架内稳健运行。第二条本制度适用于公司所有部门、下属单位及全体员工，涵盖但不限于医疗服务、药品器械采购、临床科研、患者信息管理、医疗废物处理等所有与医疗质量安全相关的业务场景。所有员工均应严格遵守本制度规定，确保医疗质量安全管理的全员参与和有效落实。第三条本制度中涉及的核心术语定义如下：（一）“医疗质量安全专项管理”指公司围绕医疗服务全流程，通过制度设计、流程优化、风险防控、监督考核等手段，系统性地保障医疗质量和患者安全的管理活动。其外延包括但不限于医疗核心制度执行、不良事件管理、医疗纠纷预防、合规用药用械等管理范畴。（二）“医疗质量安全风险”指在医疗活动过程中可能对患者健康、生命安全或公司声誉造成损害的潜在威胁，包括技术风险、流程风险、管理风险、合规风险等。（三）“医疗质量安全合规”指公司医疗业务活动严格遵循国家法律法规、行业规范及内部管理制度，确保医疗行为的合法性、合理性和安全性。第四条医疗质量安全专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：医疗质量安全管理应贯穿医疗服务设计、实施、监督、改进全周期，覆盖所有业务环节和岗位人员。（二）责任到人原则：明确各层级、各部门、各岗位的医疗质量安全职责，实现责任闭环管理。（三）风险导向原则：以风险防控为核心，实施差异化管控措施，优先治理高风险领域。（四）持续改进原则：通过定期评估、反馈优化，不断完善医疗质量安全管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司医疗质量安全专项管理负总责，承担首要领导责任；分管医疗业务的领导为公司医疗质量安全专项管理的直接责任人，负责统筹决策、组织协调和监督考核。第六条设立公司医疗质量安全专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，成员包括医疗、药学、法务、纪检监察、人力资源、信息管理等部门负责人及下属单位主要负责人。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹公司医疗质量安全专项管理工作，制定总体战略和年度计划；（二）协调解决跨部门、跨单位的医疗质量安全重大问题；（三）对重大医疗质量安全事件进行决策审批和应急处置；（四）定期听取专项管理工作报告，监督考核各层级履职情况。第七条明确医疗质量安全专项管理的三级职责体系：（一）牵头部门：医疗质量管理部负责统筹专项管理制度建设、风险识别、监督考核、培训宣贯等工作，定期组织医疗质量安全评审，提出改进建议。（二）专责部门：医务部、护理部、药学部等部门承担本领域的业务合规审核、流程优化、风险处置职责，制定具体实施细则，指导业务部门落实。（三）业务部门/下属单位：各临床科室、医技科室、药剂科等承担本单位的医疗质量安全主体责任，落实日常风险防控措施，开展质量改进活动。第八条基层执行岗人员（如医生、护士、药师、检验技师等）应履行以下合规操作责任：（一）严格遵守医疗核心制度和操作规程，杜绝违规诊疗行为；（二）主动报告医疗差错和安全隐患，参与质量改进活动；（三）签署岗位合规承诺书，确认知悉并履行医疗质量安全职责。第三章专项管理重点内容与要求第九条医疗核心制度执行管控：医疗质量安全管理的首要环节是确保医疗核心制度（如首诊负责制、三级医师查房制、会诊制度等）的刚性落实。各科室应建立制度执行台账，定期自查，医务部每月抽查，对未按制度操作的行为依法依规追究责任。第十条临床诊疗行为规范管控：（一）业务操作合规标准：严格执行诊疗规范，规范使用诊疗文书，实施前兆预警管理（如对高风险手术、危重患者实行术前评估）；（二）禁止性行为：严禁无指征用药、过度医疗、隐匿病情等行为，杜绝“搭车”检查、牟取私利等利益输送行为；（三）重点防控点：加强对抗菌药物、辅助用药、介入技术等高风险领域的监测，建立异常行为干预机制。第十一条医药器械采购与使用管控：（一）业务操作合规标准：严格执行集中采购制度，建立供应商准入和动态评估机制，规范采购合同签订和验收流程；（二）禁止性行为：严禁未经审批采购、违规使用非中标产品、收受回扣等行为；（三）重点防控点：加强冷链药品管理、高风险植入物使用追踪，建立不良事件强制报告制度。第十二条患者信息安全管控：（一）业务操作合规标准：严格执行患者信息管理制度，规范病历书写和流转，加强信息系统权限控制；（二）禁止性行为：严禁擅自泄露患者隐私、非法买卖患者信息等行为；（三）重点防控点：建立数据脱敏机制，加强网络安全防护，定期开展数据安全审计。第十三条医疗废物处理管控：（一）业务操作合规标准：严格执行医疗废物分类收集、转运、处置流程，规范记录台账；（二）禁止性行为：严禁非法倾倒、私藏医疗废物等行为；（三）重点防控点：加强医疗废物暂存点安全管理，定期开展环境监测，建立应急处置预案。第十四条医疗纠纷预防与处理管控：（一）业务操作合规标准：建立医患沟通制度，规范纠纷处理流程，及时启动第三方调解；（二）禁止性行为：严禁推诿患者、激化矛盾等行为，杜绝暴力伤医等极端事件；（三）重点防控点：加强纠纷风险排查，完善投诉接待机制，开展患者满意度调查。第十五条临床科研伦理管控：（一）业务操作合规标准：严格执行临床科研伦理审查制度，规范知情同意流程，保护受试者权益；（二）禁止性行为：严禁虚假科研数据、违规招募受试者等行为；（三）重点防控点：建立伦理委员会工作机制，加强科研过程监管，完善违规行为处罚制度。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：医疗质量安全专项管理制度应根据法律法规变化、行业动态及业务调整，每年至少修订一次。医疗质量管理部负责收集政策信息，组织相关部门论证，形成修订方案报领导小组审批后实施。第十七条风险识别预警机制：（一）定期排查：每季度开展专项风险排查，重点领域（如药品供应链、手术安全）每月排查；（二）分级评估：采用风险矩阵法对排查问题进行严重程度和发生概率评估，确定风险等级；（三）预警发布：对重大风险发布预警通知，明确管控措施和责任部门，限期整改。第十八条合规审查机制：（一）审查嵌入关键节点：将合规审查嵌入业务决策（如新技术引进）、合同签订（如供应商协议）、项目启动（如科研项目）等环节；（二）审查标准：审查内容包括政策符合性、操作规范性、流程完整性；（三）审查结果：未通过审查的项目不得实施，审查中发现的问题纳入绩效考核。第十九条风险应对机制：（一）一般风险：由业务部门限期整改，专责部门跟踪验证；（二）重大风险：启动应急预案，领导小组协调处置，必要时上报监管部门；（三）责任协同：建立跨部门风险处置工作组，明确牵头单位、配合单位及职责分工。第二十条责任追究机制：（一）违规情形：对违反本制度的行为，视情节轻重采取书面警告、通报批评、降级、解除合同等措施；（二）处罚标准：造成医疗纠纷的，依法承担赔偿责任，涉嫌犯罪的移交司法机关；（三）联动考核：将违规处理结果纳入部门及个人年度考核，实行“一票否决”。第二十一条评估改进机制：（一）定期评估：每年由领导小组牵头开展专项管理体系有效性评估，形成评估报告；（二）流程优化：对评估发现的问题，制定整改计划，完善制度流程；（三）经验推广：对改进成效显著的案例，组织跨单位推广，提升整体管理水平。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）层级责任：各级领导干部应带头履行医疗质量安全职责，建立责任清单；（二）督导检查：领导小组定期开展专项督导，确保制度要求落地生根。第二十三条考核激励机制：（一）部门考核：将医疗质量安全指标纳入部门年度考核，与预算分配挂钩；（二）个人激励：对表现突出的员工，在评优评先、职称晋升中优先考虑；（三）问责约谈：对履职不力的干部，实行约谈提醒、诫勉谈话等制度。第二十四条培训宣传机制：（一）分层培训：管理层重点培训合规履职、风险防控等内容，一线员工重点培训操作规范、应急处置等；（二）宣传载体：通过内网、宣传栏、培训手册等形式，强化全员合规意识；（三）考核测试：定期组织合规知识测试，检验培训效果。第二十五条信息化支撑：（一）系统工具：开发医疗质量安全管理系统，实现风险实时监控、数据智能预警；（二）流程自动化：将合规审查、不良事件上报等环节嵌入信息系统，提高管理效率；（三）数据共享：建立跨部门数据共享机制，支撑风险联防联控。第二十六条文化建设：（一）合规手册：编制《医疗质量安全合规手册》，明确行为规范和红线底线；（二）承诺书制度：组织全员签订合规承诺书，增强责任意识；（三）典型宣传：选树合规标杆案例，营造“人人讲合规”的浓厚氛围。第二十七条报告制度：（一）风险事件上报：发生重大风险事件，事发单位2小时内上报专责部门，24小时内上报领导小组；（二）年度报告：每年12月31日前提交医疗质量安全