医院感染管理组织建设及责任制度

医院感染管理组织建设及责任制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》等国家法律法规，参照《XX集团母公司内部控制基本规范》及行业感染防控标准，结合本医院实际运营需求，为全面加强医院感染管理，规范诊疗行为，降低感染风险，保障患者与医务人员安全，特制定本制度。第二条本制度适用于本院所有部门、科室及全体员工，涵盖门诊、住院、手术、检验、后勤、物资采购等所有与医疗服务相关的业务场景，以及医院管理的全流程。第三条本制度中的核心术语定义如下：（一）“医院感染管理专项管理”指医院针对感染风险发生的预防、控制、监测、处置等全链条管理活动，包括组织架构设置、制度流程建设、风险防控、监督考核等系统性工作。（二）“感染专项风险”指因诊疗活动、环境因素、人员行为等可能导致患者、医务人员或社区人群发生交叉感染、医院感染的事件或隐患。（三）“合规管理”指医院感染管理活动严格遵守国家法律法规、行业规范及本院内部制度，确保诊疗行为、环境消毒、人员防护等环节均符合标准要求。第四条医院感染管理专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则，确保感染防控措施覆盖所有诊疗环节与环境区域；（二）责任到人原则，明确各级组织及人员的感染防控职责，实现闭环管理；（三）风险导向原则，聚焦高风险环节，实施分级分类防控；（四）持续改进原则，通过动态评估与优化，不断提升感染管理水平。第二章管理组织机构与职责第五条医院主要负责人为本院感染管理工作的第一责任人，对感染防控工作的全面实施负总责；分管医疗、行政的院领导为直接责任人，统筹组织落实本制度。第六条设立医院感染管理领导小组，由院领导担任组长，成员包括医务科、护理部、院感科、后勤保障部、质量控制部等相关部门负责人。领导小组主要履行以下职责：（一）统筹全院感染管理工作的规划、决策与资源协调；（二）审批重大感染防控方案的制定与调整；（三）监督各级感染防控责任的落实情况，定期召开工作会议。第七条院感科作为感染管理的牵头部门，具体负责：（一）组织制定、修订本院感染管理相关制度与操作规程；（二）开展感染风险排查与评估，建立风险数据库；（三）监督医疗废物处理、环境消毒、医疗器械清洁等关键环节的合规性；（四）组织全员感染防控培训与应急演练。第八条医务科、护理部作为感染管理的专责部门，承担以下职能：（一）审核诊疗流程中感染防控措施的符合性，优化业务操作规范；（二）监督临床科室落实手卫生、隔离措施等核心制度；（三）牵头感染事件的上报、调查与整改，参与医疗纠纷的感染因素分析。第九条临床、医技、后勤等业务部门及下属单位应履行以下职责：（一）严格执行院感科制定的感染防控要求，开展本单位的日常自查；（二）及时上报感染事件、隐患问题及防控物资需求；（三）配合完成感染专项检查，落实整改意见。第十条基层执行岗位人员（如医生、护士、保洁员等）应承担以下合规操作责任：（一）签署岗位感染防控承诺书，熟知并执行操作规程；（二）主动报告可疑感染病例、职业暴露事件及防控措施缺陷；（三）参与感染知识考核，达到合格标准后方可上岗。第三章专项管理重点内容与要求第十一条医务人员手卫生管理：所有接触患者前后、无菌操作前等场景必须规范手卫生，依从率应达到XX%以上，并定期进行手卫生依从性监测。禁止性行为包括但不限于：未清洁手接触患者、未使用消毒液洗手等。重点防控点包括手部外伤、消毒液接触性皮炎等风险。第十二条医疗器械与物品清洁消毒：手术器械、内镜、体温计等必须严格执行“清洁-消毒/灭菌-干燥-包装”流程，高风险器械需进行生物监测。禁止使用过期消毒剂或非标设备。重点防控医疗器械交叉感染，如手术刀柄残留病原体。第十三条环境清洁与消毒：病房、手术室、走廊等区域需定期清洁消毒，重点区域（如隔离病房）应实施“终末消毒+日常预防”双轨管理。禁止在公共区域堆放医疗垃圾。重点防控空气传播风险，如病房通风频次不足。第十四条隔离与防护：疑似或确诊传染病患者需按标准实施接触、飞沫、空气隔离，医务人员必须正确穿戴防护用品。禁止擅自解除隔离措施。重点防控多重耐药菌传播，如MRSA的监测与筛查。第十五条医院废物管理：医疗废物需分类收集、密闭转运、无害化处理，禁止与非医疗废物混装。重点防控废物泄漏风险，如利器盒满载后的转运操作。第十六条患者安全转运：转运患者过程中需落实手卫生、床旁交接、防护隔离等措施。禁止在转运途中暴露患者隐私或造成交叉感染。重点防控转运途中的跌倒、呕吐等意外事件。第十七条职业暴露防护：医务人员接触血液、体液等高风险场景需佩戴手套，暴露后立即规范处置并上报。禁止隐瞒职业暴露事件。重点防控职业暴露后的心理干预与随访。第十八条感染监测与报告：建立感染监测网络，每日监测发热患者、耐药菌等关键指标，重大感染事件需在X小时内上报至领导小组。禁止迟报、漏报感染事件。重点防控监测数据的真实性，如采样不规范。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：院感科每年联合相关部门评估制度适用性，根据法规变化或行业标准及时修订。修订后的制度需经领导小组审批并全院公示。第二十条风险识别预警机制：每季度开展全院感染风险排查，对高风险科室进行重点监控，发布预警通知并明确整改时限。预警信号分为三级：蓝色（注意）、黄色（预警）、红色（紧急）。第二十一条合规审查机制：将感染防控审查嵌入新员工入职、科室新开展技术、采购大型设备等关键环节。审查不通过的项目不得实施，并限期整改。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险（如手卫生依从率波动）：由科室负责人牵头整改，院感科跟踪；（二）重大风险（如暴发事件）：启动应急预案，成立现场指挥部，同步上报至主管部门。第二十三条责任追究机制：对违反感染防控要求的个人，根据情节轻重依次采取：批评教育、绩效考核扣分、暂停执业、纪律处分等。涉及科室的，同时追究科室负责人责任。第二十四条评估改进机制：每年委托第三方机构开展感染管理有效性评估，形成报告并提交领导小组审议，重点评估制度的可操作性、流程的合规性。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：院领导定期听取感染管理工作汇报，将防控任务纳入科室目标考核。设立专项经费，保障消毒用品、防护物资的采购与储备。第二十六条考核激励机制：将感染防控指标纳入科室年度考核，达标率超过XX%的科室给予奖励，未达标者取消评优资格。员工个人考核结果与职称晋升挂钩。第二十七条培训宣传机制：新员工岗前培训需包含感染防控内容，每年组织全员考核；对科室骨干开展专项技能培训，如隔离技术、消毒操作等。利用宣传栏、内部平台发布防控知识。第二十八条信息化支撑：开发医院感染管理信息系统，实现数据自动采集、风险智能预警、整改闭环管理。系统需与电子病历、物资管理平台对接。第二十九条文化建设：编制《感染防控合规手册》，组织全员签订承诺书；设立“感染防控月”活动，开展知识竞赛、案例分享等。第三十条报告制度：建立感染事件台账，内容包括事件描述、处置措施、责任落实情况；每年向主管部门提交感