【622】小肠疾病概述

小肠疾病汇报:XXXXXX日期：20XX.2.26外科学01part解剖生理概要一、小肠的解剖1.整体解剖划分起止：上接胃幽门，下至回盲瓣组成：十二指肠+空肠+回肠，全长3～6m（个体差异大）分界：空肠、回肠无明确解剖界限，系膜小肠近端2/5为空肠，远端3/5为回肠一、小肠的解剖2.各段特征部位长度核心解剖特点十二指肠20～25cm管腔最粗、位置最固定；与空肠交界处由Treitz韧带固定空肠系膜近端2/5肠腔粗、壁厚；黏膜环状皱襞高而密，可隔着肠壁摸到回肠系膜远端3/5肠腔细、壁薄；黏膜环状皱襞渐低稀，远端消失一、小肠的解剖3.血管供应供血：十二指肠近端来自腹腔干分支，其余小肠（空、回肠+十二指肠远端）来自肠系膜上动脉；肠系膜上动脉发分支相互吻合形成动脉弓，再发直动脉至肠壁（直动脉间无吻合）血管分布特点：近端小肠1～2级动脉弓，直支长、系膜血管密；远端3～4级动脉弓，直支短；回肠末端动脉弓数减少静脉：与同名动脉伴行，汇合成肠系膜上静脉，在胰颈后方与脾静脉汇合形成门静脉一、小肠的解剖4.淋巴引流路径：肠黏膜乳糜管→肠周淋巴结→系膜血管弓区域淋巴结→肠系膜上动静脉周围淋巴结→乳糜池淋巴结构：空肠黏膜下散在孤立淋巴小结；回肠有大量淋巴集结（Peyer集结）功能：转运肠道吸收的脂质；发挥免疫防御作用一、小肠的解剖5.神经支配支配系统：自主神经（副交感+交感），形成腹腔神经丛、肠系膜上神经丛，发纤维至肠壁神经作用：交感神经→蠕动减弱、血管收缩、肠腺分泌减少；迷走神经→蠕动增强、肠腺分泌增加痛觉传导：交感神经内脏传入纤维，放射至脐周（第9～11胸神经分布区），极少放射至腰背部二、小肠的生理功能1.核心消化与吸收功能消化：黏膜腺体分泌碱性肠液，含多种酶（核心为肠激酶，将多肽分解为氨基酸），将食糜分解为葡萄糖、氨基酸、脂肪酸吸收：吸收葡萄糖、氨基酸、脂肪酸；同时吸收水、电解质、各类维生素消化液重吸收：人体每日分泌消化液6～8L，80%在小肠重吸收（小肠疾病易致水电解质紊乱、营养障碍）二、小肠的生理功能2.内分泌功能地位：重要的内分泌器官，分泌大量胃肠激素主要激素：促胰液素、生长抑素、胃泌素、胰高血糖素等作用方式：内分泌、旁分泌、自分泌、神经递质功能：调节消化腺分泌、小肠上皮营养与分泌、肠道运动二、小肠的生理功能3.屏障功能组成因子：IgA、黏蛋白、防御素、肠上皮细胞刷状缘、肠道相关淋巴组织生理作用：阻止肠道内病原体、毒素移位进入体内病理改变：肠壁缺血/炎症时，屏障功能破坏，病原体/毒素进入淋巴、血液循环02part肠感染性疾病一、肠结核1.疾病基础概况定义：结核分枝杆菌侵犯肠管引发的慢性特异性感染外科干预指征：病变导致肠狭窄、肠穿孔、炎性肿块、肠道出血者临床分型：原发性（少见）、继发性（多见）一、肠结核病因和病理（1）病因原发性肠结核：结核分枝杆菌直接感染肠道，多见于儿童，临床少见继发性肠结核：最常见原发病变为肺结核（开放性肺结核患者咽下含菌痰液所致）；偶经血运（粟粒性肺结核）或邻近脏器直接蔓延（盆腔结核、肾结核）引发一、肠结核发病率核心病理特点结局溃疡型多见溃疡呈环形，长轴与肠腔长轴垂直；始于淋巴组织，干酪样坏死形成黏膜溃疡瘢痕收缩致肠腔狭窄增生型少见黏膜下层结核性肉芽肿+纤维组织增生，黏膜呈假性息肉样变；肠壁增厚变硬、与周围粘连易致肠腔狭窄、肠梗阻2.病因和病理（2）病理特征好发部位：回盲部+末端回肠（结核分枝杆菌主要累及肠壁淋巴组织）病理分型（可并存）一、肠结核3.临床表现全身症状（全身性结核表现）低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲缺乏（贯穿病程）腹部症状（与病理分型相关）溃疡型肠结核腹痛：慢性隐痛，偶发阵发性绞痛，以右下腹、脐周为主，进食后加剧、排便后减轻排便：腹泻，或腹泻与便秘交替体征：右下腹轻度压痛，无明显梗阻表现增生型+环形狭窄溃疡型肠结核核心表现：低位不完全性肠梗阻体征：腹部可见肠型、肠鸣音高亢；右下腹可触及固定、质硬、有压痛的肿块（需与肠癌鉴别）③并发症表现肠穿孔：穿孔过程缓慢，伴局部粘连包裹，形成腹腔局限性脓肿肠瘘：脓肿穿破相邻肠管形成肠内瘘，穿破腹壁形成肠外瘘一、肠结核4.诊断与鉴别诊断诊断依据临床依据：典型结核病史+全身结核病表现+特征性腹部症状实验室检查：血红蛋白下降、红细胞沉降率加快、C反应蛋白升高影像学检查腹部CT：盲肠、回盲瓣、末端回肠壁增厚X线钡剂造影：病变肠壁跳跃征（Stierlin征）（充盈不完全/不充盈）内镜+病理检查（确诊关键）结肠镜：发现回盲部、末端回肠病变，可取活检病理检测：活检组织行抗酸染色、结核分枝杆菌培养、PCR检测，明确结核感染鉴别诊断重点与克罗恩病、回盲部恶性肿瘤鉴别（尤以克罗恩病为甚，二者治疗方案不同）一、肠结核5.治疗原则（内科为主，外科仅处理并发症）术前基础处理（除急诊外）先行正规抗结核治疗+营养支持疗法，待病情稳定后再行外科手术手术适应证小肠狭窄引发急、慢性肠梗阻病变穿孔形成腹膜炎、局限性脓肿或肠内/外瘘难以控制的肠道出血回盲部/结肠局限性增生性病变，无法排除肿瘤者手术方式（按需选择）肠狭窄梗阻：肠段切除吻合术；多发病变分段切除，避免广泛切除急性肠穿孔：病变肠段切除术（禁用穿孔局部修补，失败率高）回盲部增生型病变/疑肿瘤：回盲部切除术/右半结肠切除术二、肠伤寒穿孔疾病基础概况疾病属性：伤寒的严重并发症，发生率低、病死率较高致病菌：沙门菌属伤寒杆菌核心病变：伤寒杆菌侵袭回肠末端致肠壁溃疡，继而引发急性穿孔、急性弥漫性腹膜炎二、肠伤寒穿孔病因和病理感染路径：伤寒杆菌经口侵入→累及回肠末端淋巴滤泡/淋巴集结→引发炎性水肿溃疡形成：发病第2周病变组织坏死形成溃疡，溃疡长轴与肠腔长轴平行，深及黏膜下层，严重者达肌层、浆膜层穿孔特点诱因：肠腔压力增高时溃疡破裂，病变无法包裹致急性弥漫性腹膜炎部位：80%发生在距回盲瓣50cm内的末端回肠，多为单发穿孔二、肠伤寒穿孔临床表现与诊断典型表现（确诊伤寒患者）突发右下腹痛，短时间扩散至全腹，伴呕吐、腹胀特征性生命体征/实验室指标变化：脉缓→脉快、白细胞计数下降→升高、高热→体温骤降腹膜炎体征：腹部明显压痛、肠鸣音消失辅助检查：X线见气腹；腹腔穿刺可抽出脓液确诊检查脓液/外周血伤寒杆菌培养、血清肥达试验（Widaltest）阳性③特殊类型：逍遥型伤寒穿孔病史特点：无典型伤寒表现，仅轻度发热、头痛、全身不适，症状隐匿穿孔表现：突发右下腹痛+急性腹膜炎，易误诊为急性阑尾炎穿孔术中特征：末端回肠穿孔，阑尾仅见周围炎鉴别要点：伤寒流行区/流行季，需重点鉴别二者二、肠伤寒穿孔治疗原则（确诊后尽快手术，结合术后支持+抗感染）手术治疗（核心）术式选择（以简单快速为原则，结合患者全身状况）首选：穿孔修补术（适用于单发穿孔，患者多身体虚弱）次选：肠切除吻合/肠造口术（仅适用于多发穿孔或并发难以控制的肠道大出血，且全身状况允许者）术后辅助治疗支持治疗：维持水、电解质平衡，营养支持，改善全身状况抗感染治疗：针对性使用抗伤寒杆菌抗生素主流药物：氟喹诺酮类、第三代头孢菌素类备选药物：氨苄西林、阿莫西林（疗效可靠）肠结核&肠伤寒穿孔核心鉴别鉴别点肠结核肠伤寒穿孔致病菌结核分枝杆菌伤寒杆菌好发部位回盲部+末端回肠距回盲瓣50cm内末端回肠溃疡形态环形，与肠腔长轴垂直纵形，与肠腔长轴平行穿孔特点缓慢穿孔，多形成局限性脓肿/肠瘘急性穿孔，致急性弥漫性腹膜炎全身症状低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状高热（穿孔后骤降）、脉缓（穿孔后增快）等伤寒表现03part非感染性肠疾病一、急性出血性肠炎（一）疾病基础概况定义原因未明的肠管急性炎症病变，以血便为最主要症状病变特点好发空肠/回肠，呈节段性分布，严重时可融合成片（二）病理特征肠管扩张，肠腔充满暗红色血性液体+坏死物质0102肠壁充血水肿、炎症细胞浸润，伴广泛出血、坏死、溃疡形成，严重者肠穿孔03腹腔内可见混浊或血性渗液（三）临床表现鉴别诊断需与肠套叠、克罗恩病、中毒性细菌性痢疾、急性肠梗阻相鉴别核心症状：急性腹痛+腹胀+呕吐+腹泻+便血+全身中毒症状腹痛：阵发性绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧便血：血水样便或果酱样腥臭便（特征性表现）全身症状：发热、恶心、呕吐；少数患者以血便为主要症状，腹痛不明显危重表现：肠坏死/穿孔时出现明显腹膜炎征象，严重者发展为中毒性休克（四）治疗原则（先保守后手术，严格把控手术指征）非手术治疗（首选，基础方案）禁食+胃肠减压，让肠道充分休息维持内环境平衡：纠正水、电解质及酸碱紊乱，必要时输血抗感染：应用广谱抗生素+甲硝唑，控制肠道细菌（尤其厌氧菌）对症防治：积极预防和治疗脓毒血症、中毒性休克营养支持：静脉营养，补充营养同时减少肠道负担（四）治疗原则（先保守后手术，严格把控手术指征）手术治疗手术适应证腹膜炎表现明显，或腹腔穿刺抽出脓性/血性渗液，怀疑肠坏死/穿孔肠道大出血无法控制出现肠梗阻，非手术治疗无效手术方式（依病变范围+患者全身状况选择）病变局限者：肠管部分切除吻合术（适用于肠坏死、穿孔或大量出血）病变广泛/全身情况严重者：穿孔/坏死肠段切除+远、近端肠管外置造口，二期行吻合术手术关键注意仔细判断肠管生机，避免因炎症水肿、点/片状出血贸然广泛肠切除，防止术后发生短肠综合征二、克罗恩病（一）疾病基础概况病变特征可累及胃肠道任何部位，以回肠末段多见；多同时累及小肠+结肠，单独结肠受累少见；病变呈节段性分布病因未明，我国发病率呈上升趋势（经济发达地区更明显）发病特点多见于欧美发达国家；青少年高发，我国男性略高于女性（二）病理特征炎症累及肠壁全层，浆膜面充血水肿、纤维素渗出黏膜表现：增厚，见裂隙状深溃疡，黏膜水肿呈鹅卵石样改变肠壁：增厚伴肉芽肿形成，致肠腔狭窄系膜与周围组织：受累肠系膜水肿增厚、淋巴结炎性肿大，系膜缩短，肠管被脂肪包裹；病变肠袢与周围粘连，溃疡穿透可形成内瘘、外瘘（三）临床表现起病特点：缓慢，病史较长核心症状：腹泻、腹痛、体重下降，可见黏液血便腹痛特征：右下腹/脐周为主，痉挛性痛（多不严重），伴局部轻压痛体征与并发症表现慢性溃疡穿透、肠内瘘/粘连形成时，可触及腹腔肿块多表现为不完全性肠梗阻少数以肛周病变为首诊症状四、诊断与鉴别诊断12结合临床表现+内镜+病理+影像学+生化检查关键检查：结肠镜+活检病理、CT肠道显像（CTE）/磁共振肠道显像（MRE）补充检查：胶囊内镜、小肠镜（必要时）诊断依据（综合判断）需与肠结核、白塞综合征、肠道淋巴瘤、溃疡性结肠炎鉴别；急性发病者易误诊为急性阑尾炎，鉴别要点：克罗恩病：多有反复低热、腹泻病史，右下腹压痛较广泛急性阑尾炎：无上述病史，右下腹压痛局限固定，白细胞计数增高更显著鉴别诊断五、治疗原则（内科为主，外科处理并发症，术后复发率高）1.内科治疗为基础治疗方案，约70%患者一生中需外科手术干预五、治疗原则（内科为主，外科处理并发症，术后复发率高）外科手术手术适应证（处理并发症为主）肠狭窄梗阻、腹腔脓肿；②肠内瘘/肠外瘘、游离性肠穿孔；③不可控制的肠道出血；④癌变、肛周病变；⑤内科治疗无效；⑥儿童生长发育迟缓手术方式与要点病变肠管切除：切除病变部位+近/远侧肉眼正常肠管2