科室感控考核制度

PAGE科室感控考核制度一、总则（一）目的为加强医院科室感染控制管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政后勤科室等所有科室及其工作人员。（三）考核原则1.依法依规原则：严格遵循国家相关法律法规及行业标准，确保考核工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，采用科学合理的考核方法和标准，客观公正地评价科室感控工作。3.全面覆盖原则：涵盖科室感控工作的各个环节，包括组织管理、消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等。4.持续改进原则：通过考核发现问题，及时整改，不断提高科室感控水平，促进医院感染防控工作持续改进。二、组织管理考核（一）科室感控小组1.科室应成立感控小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括各医疗小组负责人及相关工作人员。感控小组负责本科室感控工作的组织、协调和监督。2.考核要点：感控小组是否定期召开会议，研究部署本科室感控工作，每年不少于[X]次。感控小组是否明确各成员职责，分工是否合理，工作是否落实到位。感控小组是否对本科室感控工作进行定期自查，对发现的问题是否及时整改。（二）感控职责落实情况1.科室主任是本科室感控工作的第一责任人，负责组织实施本科室感控工作，确保各项感控措施落实到位。护士长负责本科室护理单元的感控工作，督促护理人员严格执行消毒隔离制度。各医疗小组负责人负责本小组患者的感控管理，指导小组成员正确执行无菌操作技术。2.考核要点：科室主任是否定期组织本科室人员学习感控知识，每年不少于[X]次。护士长是否对本科室护理人员进行感控培训，培训覆盖率是否达到100%。各医疗小组负责人是否对本小组成员进行感控工作指导，并做好记录。科室工作人员是否熟悉并履行各自的感控职责，有无因职责不清导致感控工作失误的情况。（三）感控培训与教育1.科室应定期组织感控培训与教育活动，提高科室人员的感控意识和技能。培训内容包括医院感染相关法律法规、规章制度、感染防控知识、消毒隔离技术、无菌操作技术、职业防护等。2.考核要点：科室是否制定年度感控培训计划，培训计划是否合理、可行。培训活动是否按照计划组织实施，培训记录是否完整。科室人员对感控知识的掌握程度，通过定期考核进行评估，考核合格率应达到[X]%以上。科室是否根据实际工作需要，开展针对性的感控培训，如特殊感染患者的护理、新入职人员的岗前培训等。三、消毒隔离考核（一）环境清洁与消毒1.科室应保持诊疗环境清洁卫生，定期进行清扫和消毒。地面、物体表面应每天清洁消毒，遇污染时及时清洁消毒。空气消毒应根据不同情况选择合适的消毒方法，如紫外线消毒、空气净化器消毒等。2.考核要点：科室环境清洁消毒记录是否完整，包括清洁消毒时间、方法、操作人员等。地面、物体表面消毒效果监测是否合格，监测频率是否符合要求。空气消毒是否符合规范，空气质量监测是否达标。科室是否配备足够数量的清洁消毒用品，且存放合理，无过期、失效现象。（二）医疗器械与物品消毒灭菌1.科室使用的医疗器械与物品应严格按照消毒灭菌技术规范进行处理。凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。2.考核要点：医疗器械与物品消毒灭菌记录是否完整，包括消毒灭菌日期、方法、有效期等。消毒灭菌效果监测是否合格，监测频率是否符合要求。科室是否建立医疗器械与物品消毒灭菌登记本，记录是否准确、详细。重复使用的医疗器械与物品是否按照规定进行清洗、消毒、灭菌，有无交叉感染的风险。（三）无菌技术操作1.在进行各种诊疗操作时，科室人员应严格遵守无菌技术操作规程，确保医疗安全。无菌操作前应洗手、戴口罩、帽子，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。操作过程中应保持无菌物品的无菌状态，避免污染。2.考核要点：科室人员无菌技术操作考核合格率应达到[X]%以上。无菌操作过程中是否严格遵守操作规程，有无违反无菌原则的情况。无菌物品的存放是否符合要求，有无过期、受潮、污染等现象。科室是否定期对无菌技术操作进行检查和指导，及时纠正不规范行为。四、医疗废物管理考核（一）医疗废物分类收集1.科室应按照医疗废物分类目录，对医疗废物进行分类收集。严禁将医疗废物混入生活垃圾中。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物应分别置于专用包装物或容器内，并及时密封。2.考核要点：医疗废物分类收集是否准确，有无混放现象。医疗废物包装物或容器是否符合要求，有无破损、渗漏等情况。医疗废物是否及时密封，避免泄漏和扩散。科室是否对医疗废物分类收集情况进行定期检查，发现问题是否及时整改。（二）医疗废物登记与交接1.科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、去向等信息。医疗废物应由专人负责收集、运送，与医疗废物处置单位进行交接，并做好交接记录。2.考核要点：医疗废物登记本记录是否完整、准确，登记内容是否符合要求。医疗废物交接记录是否清晰，交接双方是否签字确认。医疗废物运送人员是否经过培训，熟悉医疗废物管理相关规定。医疗废物交接过程中是否严格遵守操作规程，有无丢失、泄漏等情况。（三）医疗废物暂存与处置1.科室应设置医疗废物暂存点，暂存点应符合卫生、安全要求，远离医疗区、食品加工区和人员活动区。医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处置，不得自行处理。2.考核要点：医疗废物暂存点是否符合要求，有无防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等设施。医疗废物暂存时间是否符合规定，不得超过[X]天。科室是否与有资质的医疗废物处置单位签订合同，确保医疗废物得到及时、规范处置。医疗废物处置记录是否完整，包括处置时间、数量、处置单位等信息。五、手卫生考核（一）手卫生设施配备1.科室应配备足够数量的洗手设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品等。洗手设施应保持完好，正常使用。2.考核要点：洗手设施是否齐全，是否能够满足科室人员洗手需求。洗手液是否充足，有无过期、变质现象。干手用品是否清洁、卫生，数量是否足够。洗手设施是否定期维护和检查，有无损坏、堵塞等情况。（二）手卫生依从性1.科室人员应严格遵守手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下，及时洗手或使用手消毒剂进行手消毒。2.考核要点：科室人员手卫生依从性调查合格率应达到[X]%以上。通过现场观察或视频监控等方式，检查科室人员手卫生执行情况，有无未洗手或手消毒直接进行操作的情况。科室是否对手卫生依从性进行定期监测和分析，针对存在的问题采取有效措施加以改进。六、考核方法与频率（一）考核方法1.定期检查：医院感染管理部门定期对科室感控工作进行全面检查，检查内容包括组织管理、消毒隔离、医疗废物管理、手卫生等方面。检查方式包括现场查看、查阅资料、人员访谈等。2.不定期抽查：医院感染管理部门不定期对科室感控工作进行抽查，重点检查科室感控措施的落实情况、关键环节的操作规范等。抽查结果作为科室感控考核的重要依据。3.专项考核：针对医院感染防控工作中的重点问题或薄弱环节，开展专项考核，如对多重耐药菌感染防控、手术部位感染防控等进行专项检查和评估。（二）考核频率1.医院感染管理部门每月对各科室进行至少一次感控工作检查。2.每季度对科室感控工作进行一次全面考核评估，考核结果进行排名通报。3.每年对科室感控工作进行一次综合评价，评价结果与科室及个人绩效挂钩。七、考核结果应用（一）科室绩效1.科室感控考核结果纳入科室年度绩效考核体系，与科室绩效奖金挂钩。考核成绩优秀的科室，给予适当奖励；考核成绩不合格的科室，扣减相应绩效奖金，并责令限期整改。2.连续两年科室感控考核成绩不合格的，取消科室当年评优评先资格，并对科室负责人进行诫勉谈话。（二）个人绩效1.