dip院内考核制度

PAGEdip院内考核制度一、总则（一）目的为加强我院医疗质量管理，规范诊疗行为，提高医疗服务水平，保障医疗安全，促进医院可持续发展，依据国家相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，特制定本DIP院内考核制度。（二）适用范围本制度适用于我院全体医护人员、医技人员、管理人员及其他相关工作人员。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程应实事求是，依据客观事实和数据进行评价，确保考核结果公平、公正。2.科学合理原则：考核指标应科学合理，全面反映医院各部门、各岗位的工作绩效和质量，具有可操作性和导向性。3.激励约束原则：考核结果与个人绩效奖金、职称晋升、岗位调整等挂钩，充分发挥考核的激励和约束作用，促进员工积极工作，提高工作质量。4.持续改进原则：通过考核发现问题，分析原因，制定改进措施，不断优化医院管理流程和工作质量，推动医院持续发展。二、考核组织与职责（一）考核领导小组成立以医院院长为组长，副院长为副组长，各职能部门负责人为成员的考核领导小组。考核领导小组负责制定考核政策、审核考核方案、监督考核过程、审定考核结果等工作。（二）考核工作小组考核工作小组由各职能部门相关人员组成，负责具体实施考核工作。其职责包括：收集考核数据、进行现场检查、组织考核评分、撰写考核报告等。（三）各部门职责1.临床科室：负责本科室医疗质量控制、诊疗规范执行、患者安全管理等工作，配合考核工作小组完成相关考核任务，并根据考核结果进行整改。2.医技科室：承担本科室检查、检验等技术服务工作，确保服务质量和效率，配合做好相关考核工作，并落实整改措施。3.职能部门：按照各自职责，负责对医院各部门的行政管理、医疗质量、护理质量、药事管理、医保管理、后勤保障等工作进行监督检查和考核评分，指导相关部门整改存在的问题。三、考核内容与标准（一）医疗质量考核1.住院病案质量首页填写规范：严格按照国家卫生健康委规定的住院病案首页填写要求，准确、完整填写各项信息，确保首页信息与病历内容一致。病程记录质量：病程记录应及时、准确、完整，体现病情变化、诊疗措施及效果评估等内容，上级医师查房记录、会诊记录等应符合规范要求。手术记录质量：手术记录应详细描述手术过程、术中情况及术后处理等，手术医师签字确认，确保手术记录真实、准确、完整。医嘱单质量：医嘱开具应规范、合理，用药医嘱应明确药物名称、剂量、用法、用药时间等，医嘱执行情况记录应及时、准确。病案归档管理：病案应及时整理、归档，归档病案应完整、整洁，便于查阅和管理。考核标准：根据《住院病案质量控制指标》，对每份住院病案进行评分，得分率达到[X]%及以上为合格，低于[X]%为不合格。2.医疗安全管理患者身份识别：严格执行患者身份识别制度，在诊疗活动中至少使用两种以上方式确认患者身份，确保患者信息准确无误。手术安全核查：手术前、手术中、手术后均应进行严格的安全核查，核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、手术器械等，确保手术安全。危急值报告与处理：建立危急值报告制度，医护人员发现危急值后应及时报告，并按照规定流程进行处理，记录处理过程和结果。输血安全管理：严格执行输血管理制度，做好输血前评估、血型鉴定、交叉配血等工作，确保输血安全。医院感染防控：加强医院感染管理，落实消毒隔离制度、无菌技术操作规范等，降低医院感染发生率。考核标准：根据医疗安全管理相关制度和规范，对各科室进行检查评分，各项指标符合要求为合格，存在一项及以上不符合要求为不合格。3.诊疗规范执行疾病诊断与治疗：严格按照临床诊疗指南、技术操作规范进行疾病诊断和治疗，确保诊疗质量。合理用药：遵循合理用药原则，严格掌握药物适应证、禁忌证，规范用药剂量、疗程，避免不合理用药。辅助检查合理应用：根据患者病情需要，合理选择辅助检查项目，并对检查结果进行综合分析，避免过度检查。考核标准：通过病历抽查、处方点评、检查申请单审核等方式，对各科室诊疗规范执行情况进行考核评分，得分率达到[X]%及以上为合格，低于[X]%为不合格。（二）护理质量考核1.基础护理质量护理服务态度：护士应热情、耐心、细心地为患者提供护理服务，主动关心患者需求，及时解决患者问题。病情观察：护士应密切观察患者病情变化，及时发现异常情况并报告医生，做好护理记录。生活护理：为患者提供良好的生活护理，包括口腔护理、皮肤护理、饮食护理、排泄护理等，确保患者生活舒适。护理技术操作规范：严格执行各项护理技术操作规范，操作熟练、准确、安全，动作轻柔，减少患者痛苦。考核标准：按照基础护理质量考核标准，对各护理单元进行现场检查和评分汇总，得分率达到[X]%及以上为合格，低于[X]%为不合格。2.专科护理质量专科护理常规执行：各专科应制定专科护理常规，并严格执行，确保专科护理质量。专科技术操作：护士应熟练掌握专科技术操作，如重症监护技术、手术护理配合技术、康复护理技术等，为患者提供优质的专科护理服务。专科护理文书书写：专科护理文书应记录准确、完整，体现专科护理特点和病情变化，与医疗文书相互衔接。考核标准：依据专科护理质量考核指标，对各专科护理工作进行检查评分，得分率达到[X]%及以上为合格，低于[X]%为不合格。3.护理管理质量护理人员配置与排班：根据科室护理工作量和患者病情，合理配置护理人员，科学排班，确保护理工作有序进行。护理质量控制：建立护理质量控制小组，定期对护理质量进行检查、分析、反馈和整改，持续提高护理质量。护理安全管理：加强护理安全管理，落实护理风险防范措施，如防跌倒、防坠床、防压疮等，确保护理安全。考核标准：按照护理管理质量考核标准，对护理管理工作进行综合评价，得分率达到[X]%及以上为合格，低于[X]%为不合格。（三）药事管理考核1.药品采购管理药品采购计划制定：根据医院临床用药需求，合理制定药品采购计划，确保药品供应及时、充足。药品供应商管理：建立合格药品供应商名录，对供应商资质进行审核，定期评估供应商信誉和服务质量。药品采购渠道合规：严格按照药品采购相关法律法规和政策要求，从合法渠道采购药品，确保药品质量安全。考核标准：依据药品采购管理相关规定，对药品采购工作进行检查评分，各项指标符合要求为合格，存在一项及以上不符合要求为不合格。2.药品储存与养护药品储存条件：按照药品说明书要求，设置合适的药品储存条件，确保药品质量稳定。药品养护管理：定期对药品进行养护检查，做好养护记录，及时处理近效期药品和变质药品。药品库存管理：建立药品库存管理制度，定期盘点库存，确保账物相符，避免药品积压和短缺。考核标准：根据药品储存与养护质量标准，对各药房进行现场检查和评分，得分率达到[X]%及以上为合格，低于[X]%为不合格。3.临床药学服务药学查房：临床药师定期参与临床查房，为患者提供药学专业技术服务，协助临床医师制定合理用药方案。处方点评：对门诊和住院处方进行定期点评，分析不合理用药情况，提出改进建议，并跟踪整改效果。药物不良反应监测：建立药物不良反应监测制度，及时收集、上报药物不良反应信息，采取有效措施防范药物不良反应事件发生。考核标准：按照临床药学服务质量考核指标，对临床药学工作进行评价，得分率达到[X]%及以上为合格，低于[X]%为不合格。（四）医保管理考核1.医保政策执行医保目录使用：严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围，确保医保费用合理支付。医保报销流程规范：规范医保报销流程，准确录入医保信息，及时结算医保费用，避免医保报销违规行为。医保政策培训：定期组织医护人员参加医保政策培训，提高医护人员对医保政策的知晓率和执行能力。考核标准：依据医保政策相关规定，对医保政策执行情况进行检查评分，各项指标符合要求为合格，存在一项及以上不符合要求为不合格。2.医保费用控制医保费用指标管理：根据医保部门下达的医保费用指标，合理控制医保费用支出，确保医保费用不超支。医保费用分析：定期对医保费用进行分析，查找费用增长原因，采取有效措施控制不合理费用增长。考核标准：按照医保费用控制考核指标，对各科室医保费用控制情况进行评价，医保费用指标完成率达到[X]%及以上为合格，低于[X]%为不合格。3.医保服务质量医保患者满意度：通过问卷调查或患者反馈等方式，了解医保患者对医保服务的满意度，患者满意度达到[X]%及以上为合格，低于[X]%为不合格。医保投诉处理：及时处理医保患者投诉，对投诉问题进行调查核实，采取有效措施整改，并将处理结果反馈给患者。考核标准：依据医保服务质量考核标准，对医保服务工作进行综合评价，各项指标符合要求为合格，存在一项及以上不符合要求为不合格。（五）行政管理考核1.工作纪律与考勤遵守医院规章制度：严格遵守医院各项规章制度，按时上下班，不迟到、早退、旷工。请假制度执行：按照医院请假流程办理请假手续，请假期间做好工作交接，确保工作不受影响。考核标准：根据医院考勤记录和工作纪律检查情况，对员工工作纪律与考勤情况进行评分，得分率达到[X]%及以上为合格，低于[X]%为不合格。2.工作效率与执行力工作计划完成情况：按时完成上级交办的各项工作任务，并保证工作质量，工作任务完成率达到[X]%及以上为合格项目，低于[X]%为不合格。工作执行力：对医院决策和工作部署能够迅速响应，积极落实，不推诿、不扯皮，确保工作顺利推进。考核标准：依据工作任务完成情况和工作执行力表现，对各部门和员工进行考核评分，得分率达到[X]%及以上为合格，低于[X]%为不合格。3.沟通协调与团队合作内部沟通协作：各部门之间应加强沟通协作，相互支持配合，形成工作合力，确保医院各项工作顺利开展。外部沟通协调：积极与上级主管部门、医保部门、社区等相关单位进行沟通协调，维护医院良好形象。考核标准：通过部门间互评、外部单位反馈等方式，对沟通协调与团队合作情况进行评价，得分率达到[X]%及以上为合格，低于[X]%为不合格。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常考核：由各职能部门根据职责分工，对所负责的工作进行不定期检查和考核，及时发现问题并督促整改。日常考核结果作为季度考核和年度考核的重要依据。2.季度考核：每季度末，考核工作小组对各部门、各岗位进行全面考核。考核方式包括现场检查、资料查阅、数据统计分析、患者满意度调查等。季度考核结果与个人绩效奖金挂钩。3.年度考核：每年末，结合季度考核结果和年度工作表现，对全体员工进行年度考核。年度考核结果作为员工职称晋升、岗位调整等奖惩的重要依据。（二）考核周期日常考核随时进行；季度考核每季度末进行一次；年度考核每年末进行一次。五、考核结果应用（一）绩效奖金发放根据季度考核结果，按照医院绩效奖金分配方案，发放个人绩效奖金。考核结果优秀的员工，绩效奖金适当上浮；考核结果不合格的员工，绩效奖金予以扣减。（二）职称晋升与岗位调整年度考核结果作为员工职称晋升的重要参考依据。连续两年考核结果优秀的员工，在职称晋升时予以优先考虑；考核结果不合格的员工，取消当年职称晋升资格。同时，根据员工工作表现和考核结果，对岗位进行合理调整，以优化人力资源配置。（三）评先评优在年度考核的基础上，评选优秀科室、优秀个人等。对评选出的先进集体和个人进行表彰奖励，树立榜样，激励全体员工积极工作。（四）培训与发展针对考核中发现的问题和员工存在的不足，