循证医学：多发伤救治流程课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-19目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结循证医学：多发伤救治流程课件01前言前言作为急诊外科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“多发伤不是几个单部位伤的简单叠加，它是一场全身的‘战争’。”这句话在我第一次参与严重多发伤患者抢救时，便刻进了骨子里。多发伤，指同一致伤因素下，人体两个或以上解剖部位或器官受到严重损伤（至少1个部位损伤威胁生命），其病情进展快、死亡率高（文献报道早期死亡率可达10%-20%）。近年来，随着交通事故、高处坠落等意外伤害增多，多发伤患者占急诊创伤的比例已升至35%以上。面对这类患者，传统“头痛医头、脚痛医脚”的模式早已过时——2018年《中国多发伤救治专家共识》明确提出，需以“循证医学”为指导，建立标准化、多学科协作的救治流程，才能最大程度提高抢救成功率。前言今天，我将以去年参与抢救的一例典型多发伤患者为例，结合《创伤护理核心能力建设指南》《严重创伤出血控制专家共识》等循证依据，和大家分享从评估到康复的全流程护理实践。02病例介绍病例介绍那是个暴雨夜，120的警笛声穿透雨幕。推床被推进抢救室时，我一眼便看出情况不妙：患者是42岁男性，建筑工人，从4米高处坠落，右季肋部撞击钢管，坠落过程中左小腿被钢筋划伤。“主诉胸痛、腹痛、左小腿剧痛；意识模糊，呼之能应；面色苍白，四肢湿冷。”急救医生边交接边测生命体征：血压85/50mmHg（基础血压120/80mmHg），心率128次/分（窦性心动过速），呼吸28次/分（浅快），血氧饱和度92%（未吸氧）。快速查体：左小腿可见10cm开放性伤口，活动性出血；右侧胸廓挤压痛（+），呼吸动度减弱；腹部膨隆，右下腹压痛反跳痛（+），肝区叩击痛（+）；骨盆挤压分离试验（-），四肢无明显畸形，但左下肢活动受限。123病例介绍急诊CT提示：右侧第6-8肋骨骨折（血气胸）、肝右叶挫裂伤（腹腔积液约500ml）、左胫骨开放性骨折（骨折端外露）。这是一例典型的Ⅲ级多发伤（ISS评分25分，属严重创伤）。“患者处于创伤性休克早期，需立即抗休克、控制出血，同时评估各系统损伤优先级。”组长的声音冷静有力，而我的手指已经快速打开了《多发伤救治护理路径表》——这是我们科室基于2022年最新循证指南修订的，从接诊到手术、术后监护的每一步都有明确指引。03护理评估护理评估多发伤的护理评估必须遵循“CRASHPLAN”原则（C循环、R呼吸、A腹部、S脊柱、H头部、P骨盆、L四肢、A动脉、N神经），但在急诊场景下，需优先处理威胁生命的“致命三联征”（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）。初始评估（黄金10分钟）循环（C）：血压85/50mmHg（休克血压），心率128次/分（代偿期），毛细血管再充盈时间4秒（正常≤2秒），中心静脉压（CVP）4cmH₂O（偏低，提示血容量不足）。左小腿伤口持续渗血，腹腔内出血（肝挫裂伤）是隐性失血的主因。呼吸（R）：呼吸28次/分，节律不整，右侧呼吸音减弱，叩诊鼓音（血气胸），氧饱和度92%（未吸氧），动脉血气提示PaO₂78mmHg（正常95-100mmHg），存在低氧血症。意识（N）：GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），无明显颅脑损伤，但休克可能加重脑灌注不足。二次评估（抗休克同时）010203腹部（A）：腹围较平卧位增加5cm（入院时85cm，30分钟后90cm），肠鸣音减弱（1次/分），腹腔穿刺抽出不凝血（提示活动性出血）。胸部（R细化）：右侧胸廓挤压痛（+），皮下气肿（+），床旁超声见右侧胸腔液性暗区（约300ml），结合CT考虑血气胸（张力性气胸待排）。四肢（L）：左小腿伤口深达肌层，可见腓肠肌断裂，骨折端外露，无明显骨擦感（但X线提示粉碎性骨折）；右上肢及双下肢远端脉搏可触及（桡动脉、足背动脉），但皮温低。辅助检查验证血常规：血红蛋白92g/L（入院时135g/L），提示失血量约800-1000ml；凝血功能：PT16秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒），D-二聚体2.8μg/ml（正常<0.5），存在凝血功能异常。这些数据像一张网，把患者的病情严丝合缝地“框”了起来：他不是“肋骨骨折+肝挫裂伤+胫骨骨折”的简单组合，而是一个因失血导致休克、因休克加重各器官缺血缺氧、因缺氧和酸中毒诱发凝血障碍的恶性循环体。04护理诊断护理诊断01基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合循证指南和本例评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：02有效循环血容量不足：与肝挫裂伤、左小腿开放性伤口出血有关（证据：血压下降、心率增快、血红蛋白降低）。03低效性呼吸形态：与右侧多根肋骨骨折（连枷胸待排）、血气胸导致肺扩张受限有关（证据：呼吸浅快、血氧饱和度低、PaO₂下降）。04急性疼痛：与肋骨骨折、肝包膜牵拉、胫骨开放性骨折有关（证据：患者呻吟、VAS评分8分（0-10分））。05有感染的危险：与开放性伤口（左小腿）、腹腔污染（肝挫裂伤可能合并胆汁漏）有关（证据：伤口暴露、腹腔积液）。护理诊断焦虑/恐惧：与突发创伤、环境陌生、担心预后有关（证据：患者反复询问“我会不会死”，家属握着手的手在发抖）。这些诊断不是孤立的——血容量不足会加重呼吸肌缺氧，导致呼吸更浅快；疼痛会抑制咳嗽反射，增加肺不张风险；感染则可能诱发全身炎症反应综合征（SIRS），进一步破坏内环境稳定。护理时必须“眼观六路”，既要解决主要矛盾（抗休克），又要预防次要矛盾升级（如感染）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：2小时内纠正休克（血压≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）；4小时内改善氧合（SpO₂≥95%）；24小时内控制疼痛（VAS≤4分）；72小时内无感染迹象（体温≤38.5℃，白细胞≤12×10⁹/L）；患者及家属焦虑评分（GAD-7）≤7分。有效循环血容量不足——“快而准”的液体管理快速补液：建立2条16G静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），一条用于输注晶体液（乳酸林格液），一条用于输血（悬浮红细胞+血浆）。根据《严重创伤出血控制专家共识》，采用“限制性液体复苏”（收缩压维持80-90mmHg），避免过度扩容加重出血。本例30分钟内输入林格液1000ml+红细胞4U+血浆200ml，血压升至92/55mmHg，尿量15ml/h（仍不足，继续补液）。动态监测：每15分钟记录血压、心率、CVP、尿量；每30分钟复查血红蛋白（2小时后升至105g/L）；触摸四肢皮温（2小时后从“湿冷”转为“微凉”）。低效性呼吸形态——“稳而通”的呼吸支持体位管理：取半卧位（30），减少腹腔压力对膈肌的压迫；右侧卧位（健侧在下），促进患侧肺复张。胸腔闭式引流：协助医生在右侧锁骨中线第2肋间置管（引出气体约200ml，血液150ml），连接水封瓶后，患者呼吸频率降至22次/分，SpO₂升至96%（鼻导管吸氧3L/min）。呼吸训练：指导患者用腹式呼吸（手放腹部感受起伏），每2小时咳嗽排痰（按压患侧胸廓减轻疼痛），雾化吸入（布地奈德+特布他林）缓解气道痉挛。急性疼痛——“阶梯化”镇痛方案初始镇痛：静脉注射帕瑞昔布钠40mg（COX-2抑制剂，减少出血风险），15分钟后VAS降至6分。持续镇痛：30分钟后启动静脉镇痛泵（芬太尼100μg+氟比洛芬酯50mg，背景剂量2ml/h，追加剂量0.5ml/次），确保血药浓度稳定。非药物干预：播放轻音乐（患者偏好的民歌），指导家属轻握其未输液的手（触觉安抚），疼痛时用“数字评分法”鼓励患者表达（“现在是几分？我们一起想办法”）。321有感染的危险——“无菌+监测”双保险伤口处理：左小腿伤口用无菌生理盐水+3%过氧化氢冲洗（清除异物），碘伏消毒后覆盖藻酸盐敷料（吸收渗液、促进肉芽生长），每48小时换药（观察有无红肿、渗脓）。腹腔感染预防：遵医嘱输注头孢哌酮舒巴坦2g（q8h），监测体温（每4小时1次），观察腹部体征（有无肌紧张、反跳痛加重）。导管护理：胸腔闭式引流管每日更换引流袋（严格无菌操作），记录引流量及性状（本例第2天引流量<50ml/24h，第3天拔管）。321焦虑/恐惧——“共情+信息”安抚患者沟通：“王师傅，您现在血压和氧气都在慢慢变好，我们会一直守着您。”（用患者姓名拉近距离）“等休克纠正了，我们就送您去做骨折手术，术后就能慢慢走路了。”（给出明确预期）。家属教育：单独告知病情（“目前最危险的是出血，我们已经输了血，现在生命体征在稳定”），解释每一步操作（“这个管子是帮您爱人排胸腔里的气和血，这样呼吸会更舒服”），允许家属握住患者的手（肢体接触缓解双方焦虑）。这些措施不是“拍脑袋”想出来的——液体复苏方案参考了2021年《创伤出血管理欧洲指南》；镇痛方案依据《中国创伤疼痛管理专家共识》；感染预防则结合了《外科手术部位感染预防与控制技术指南》。循证医学不是“照本宣科”，而是将最新证据与患者个体情况结合，比如患者有乙肝小三阳（肝功能异常），我们调整了抗生素剂量（头孢哌酮舒巴坦减量至1.5gq8h），避免肝毒性。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理多发伤患者就像“走钢丝”，稍有不慎就可能坠入并发症的深渊。我们重点监测了以下4类并发症：创伤性凝血病（TIC）观察：每2小时查凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原），注意皮肤黏膜有无瘀斑、穿刺点渗血不止。本例入院4小时后PT18秒，APTT50秒，纤维蛋白原1.8g/L（正常2-4g/L），提示TIC早期。护理：遵医嘱输注冷沉淀10U（补充纤维蛋白原），静脉注射氨甲环酸1g（抗纤溶），30分钟后复查PT16秒，渗血减少。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察：每小时监测SpO₂、呼吸频率、动脉血气（重点看PaO₂/FiO₂比值）。本例第2天出现呼吸急促（30次/分），SpO₂92%（吸氧5L/min），PaO₂68mmHg，FiO₂0.4（鼻导管），计算PaO₂/FiO₂=170（<200，符合ARDS诊断）。护理：立即改为无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O），30分钟后SpO₂升至96%，呼吸频率24次/分；抬高床头45，每2小时翻身拍背（避免患侧长时间受压）。腹腔间隔室综合征（ACS）观察：每4小时测量腹围（本例第1天90cm，第2天95cm），监测膀胱压（经导尿管测压，正常<10mmHg，本例第2天15mmHg，提示ACS早期）。护理：限制晶体液输入（改为胶体液为主），使用胃肠减压（减轻肠胀气），静脉注射呋塞米20mg（促进排尿），6小时后膀胱压降至12mmHg，腹围93cm。下肢深静脉血栓（DVT）观察：每日触摸双下肢皮温（左小腿因骨折稍肿，右下肢正常），测量腿围（髌骨上15cm，左45cm，右43cm；髌骨下10cm，左36cm，右34cm），D-二聚体（第3天3.2μg/ml，仍高）。01护理：左下肢抬高30（高于心脏水平），使用间歇性气压泵（每日2次，每次30分钟），低分子肝素钠4000U皮下注射（q12h，监测APTT）。01这些并发症的观察，让我想起带教老师的另一句话：“护理不是等并发症发生了再处理，而是像天气预报员——提前看云识雨，把风险扼杀在萌芽里。”0107健康教育健康教育患者转入普通病房后（术后第5天），我们的护理从“救命”转向“康复”。健康教育必须“个体化”——他是家里的顶梁柱，妻子没工作，儿子上高中，他最关心的是“什么时候能上班”“会不会留残疾”。急性期（术后1-2周）活动指导：“王师傅，您现在可以床上坐起（摇高床头30），但右下肢（肝挫裂伤部位）避免用力；左小腿骨折用支具固定，脚趾可以多活动（促进血液循环）。”示范踝泵运动（勾脚-伸脚，每组10次，每天5组）。饮食指导：“现在吃清淡易消化的（粥、面条），慢慢加高蛋白（鱼、鸡蛋），别吃辣的、油腻的（加重胃肠负担）。”（家属插话：“他平时爱吃辣椒。”）“可以少放一点，但以不拉肚子为准。”（人性化调整）2.恢复期（术后2-4周）呼吸功能锻炼：教吹气球（深吸气后缓慢吹，每次10分钟，每天3次），“这能帮您把肺慢慢‘撑’开，以后爬楼梯就不喘了。”疼痛管理：“如果伤口偶尔刺痛（神经修复期正常），可以按镇痛泵的追加键（但两次间隔至少30分钟）；如果疼得厉害，及时按呼叫铃。”急性期（术后1-2周）3.出院前（术后4周）复查计划：“出院后2周来拍胸片（看肋骨愈合）、腹部超声（看肝挫裂伤恢复）、左小腿X线（看骨折对位）；如果出现发烧、腹痛、腿肿，立即来医院。”康复目标：“3个月内别干重活（比如搬砖），6个月后根据复查结果决定能不能恢复工作；左小腿骨折完全愈合需要3-6个月，期间拄拐杖（患肢别完全负重）。”最后，我把打印好的“康复手册”递给他：“这上面有注意事项和我的电话，有问题随时问。”他握着手册，眼睛有点红：“护士，谢谢你们救了我。”那一刻，所有的熬夜、紧张都值了。08总结总结回顾这个病例，我最深的体会是：多发伤救治是“团队战”，而护理是其中的“黏合剂”——我们既要像“侦察兵”一样敏