公立医院感染控制工作方案

公立医院感染控制工作方案一、总则（一）目的与意义为有效预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，提高医疗质量，维护正常医疗秩序，特制定本方案。医院感染控制是医疗质量管理的核心环节，是体现医院综合管理水平的重要标志，必须常抓不懈，持续改进。（二）指导思想以国家相关法律法规、标准规范为依据，坚持“预防为主、科学防控、全员参与、持续改进”的原则，建立健全医院感染管理体系，落实各项防控措施，最大限度降低医院感染发生风险。（三）适用范围本方案适用于医院内所有医疗、护理、医技、行政、后勤等部门及全体工作人员，涵盖医疗活动全过程，包括门急诊、住院、手术、检查、治疗、康复等各个环节，以及医院环境、设施、设备和物品等。二、组织管理与职责（一）组织架构1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、临床科室等负责人。负责审定医院感染管理规章制度、规划，协调解决重大问题。2.医院感染管理科（或专职人员）：作为委员会的常设办事机构，负责日常医院感染管理工作的组织、协调、监督、指导和技术支持。3.科室感染管理小组：各临床、医技科室成立由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成的感染管理小组，负责本科室医院感染管理的具体实施与自查。（二）职责分工1.医院感染管理委员会：制定和审批医院感染管理工作规划和年度计划；审批医院感染管理相关制度和操作流程；组织开展全院医院感染预防与控制知识的培训；定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。2.医院感染管理科：具体组织实施医院感染管理计划；对全院医院感染防控工作进行指导、监督和检查；开展医院感染监测，收集、分析、上报数据；参与医院感染暴发的调查与控制；提供医院感染防控技术咨询；组织全院性的业务培训和宣传教育。3.科室感染管理小组：执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规范；组织本科室人员学习医院感染知识；开展本科室医院感染监测和自查自纠；及时报告医院感染病例和暴发事件；督促本科室人员做好手卫生、标准预防等措施的落实；负责本科室医疗废物分类、处理的规范管理。4.医务人员：严格执行手卫生规范和标准预防措施；正确使用个人防护用品；遵守无菌操作规程；合理使用抗菌药物；主动参与医院感染知识培训；发现医院感染病例或隐患及时报告。三、感染控制具体措施（一）手卫生1.严格执行手卫生规范：医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2.手卫生设施配备：在诊疗区域、洗手池旁配备合格的洗手液、干手用品（如一次性干手纸巾）和速干手消毒剂，并确保其性能和数量满足临床需求。3.手卫生宣传与督导：加强手卫生重要性的宣传教育，定期对医务人员手卫生依从性进行监测和督导，持续提高手卫生执行率。（二）个人防护用品（PPE）的规范使用1.根据操作风险选择防护用品：医务人员应根据诊疗操作的风险程度，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面罩、隔离衣、防护服等个人防护用品。2.规范佩戴与脱摘流程：加强培训，确保医务人员掌握各类防护用品的正确佩戴方法和安全脱摘顺序，避免职业暴露。3.防护用品的管理：确保防护用品质量合格、储备充足，并指导医务人员正确维护和处理使用后的防护用品。（三）环境清洁与消毒1.划分清洁区域与污染区域：根据科室功能和患者情况，合理划分清洁区、潜在污染区和污染区，并采取相应的清洁消毒措施。2.制定清洁消毒流程：明确不同区域、不同物体表面的清洁消毒方法、频次和责任人。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应增加清洁消毒频次。3.选择适宜的消毒剂：根据消毒对象和目的，选择符合国家规定、效果可靠的消毒剂，并严格按照说明书要求使用。4.清洁工具的管理：清洁工具应分区使用，标记清晰，用后及时清洗消毒，干燥存放，避免交叉污染。（四）医疗废物管理1.分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类收集，使用有明显标识的专用包装物或容器。2.规范处置：医疗废物产生科室应及时将分类包装好的医疗废物交由后勤或指定部门统一处置，严格执行转移登记制度，确保全程可追溯。3.暂存管理：医疗废物暂存点应符合规定要求，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施，并做到日产日清。（五）重点部门感染控制1.手术室：严格执行手术器械灭菌制度；加强手术人员着装和无菌技术操作管理；控制手术间人数和参观人员；合理安排手术顺序；加强手术过程中的环境监测。2.重症监护病房（ICU）：加强对患者呼吸道、泌尿道、血管导管等部位感染的监测与预防；严格限制探视；加强呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的集束化防控措施落实。3.新生儿病房/新生儿重症监护室（NICU）：严格执行探视制度；加强手卫生和环境清洁消毒；做好暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒；预防新生儿皮肤感染和院内交叉感染。4.检验科/实验室：严格执行生物安全管理规定；加强样本采集、运输、处理过程中的防护；做好实验室废弃物的安全处置。5.内镜中心：严格执行内镜清洗消毒技术操作规范，确保内镜清洗、消毒、灭菌效果合格；加强操作人员培训和质量控制。6.其他部门：如血液透析中心、口腔科、产房、供应室等，均应根据其专业特点制定并落实相应的感染控制措施。（六）抗菌药物合理使用1.严格执行抗菌药物临床应用指导原则：根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物，严格控制预防用药和联合用药。2.加强抗菌药物使用监测与管理：定期对全院及重点科室抗菌药物使用情况进行调查分析，对不合理使用情况进行干预和通报。3.提高微生物送检率：指导临床根据患者情况及时送检病原学标本，依据药敏结果调整抗菌药物治疗方案。（七）医疗设备与复用医疗器械的清洗消毒灭菌1.复用医疗器械：严格按照“清洗-消毒-灭菌”的流程处理复用医疗器械、器具和物品。消毒供应中心应严格执行相关操作规范，确保灭菌效果达标，并做好质量追溯。2.一次性使用医疗器械：严禁重复使用一次性使用医疗器械和物品。3.医疗设备表面清洁：对接触患者的医疗设备表面，如监护仪、输液泵、听诊器等，应定期清洁消毒，有污染时及时清洁消毒。四、监测、预警与持续改进（一）医院感染监测1.建立健全监测系统：开展全院综合性监测和重点部门、重点环节的目标性监测，如手术部位感染、导管相关感染、呼吸机相关肺炎等。2.数据收集与分析：规范医院感染病例的诊断、报告和登记，定期对监测数据进行汇总、分析，掌握医院感染的发病率、危险因素、病原体分布及耐药性变化趋势。3.反馈与应用：将监测结果及时反馈给相关科室和人员，为制定防控措施、评价干预效果提供依据。（二）预警与暴发处置1.预警机制：当监测数据出现异常升高或发现潜在暴发风险时，应及时发出预警信息，提醒相关科室加强防控。2.暴发报告与控制：一旦发生医院感染暴发或疑似暴发，科室应立即报告医院感染管理科和医务部门。医院应立即组织调查，明确诊断，查找原因，采取有效的控制措施，防止蔓延。（三）质量控制与持续改进1.定期检查与考核：医院感染管理科定期对各科室感染控制措施落实情况进行检查和考核，将结果纳入科室和个人绩效考核。2.不良事件上报与分析：鼓励主动上报医院感染相关不良事件，对发生的不良事件进行根本原因分析，制定改进措施，避免类似事件再次发生。3.PDCA循环：运用PDCA（计划-执行-检查-处理）等质量管理工具，持续改进医院感染管理工作质量。五、培训与教育1.全员培训：定期对全院各级各类医务人员进行医院感染预防与控制知识和技能的培训，新上岗人员、进修人员、实习人员必须接受岗前培训，考核合格后方可上岗。2.针对性培训：根据不同岗位特点和需求，开展针对性的专项培训，如手卫生、个人防护、消毒灭菌、医疗废物管理等。3.宣传教育：利用多种形式，如宣传栏、内部通讯、讲座、模拟演练等，普及医院感染防控知识，提高全员防控意识和能力。六、应急处置1.制定应急预案：针对可能发生的突发公共卫生事件（如新发传染病疫情）或大规模医院感染暴发，制定相应的应急预案，明确应急组织、响应流程、防控措施和保障机制。2.应急演练：定期组织应急演练，检验预案的可行性和人员的应急处置能力，不断完善应急预案。3.应急响应：发生突发公共卫生事件或重大医院感染事件时，立即启动应急预案，迅速采取有效措施，控制事态发展，保障患者和医务人员安全。七、保障措施1.组织保障：医院领导应高度重视医院感染管理工作，将其纳入医院整体发展规划，明确各部门职责，确保各项工作落到实处。2.经费保障：合理安排医院感染管理工作所需经费，保障手卫生用品、防护用品、消毒灭菌设备、监测试剂等物资的采购和维护。3.制度保障：