《病毒性肝炎诊断与治疗指南(2025年版)》

《病毒性肝炎诊断与治疗指南(2025年版)》一、病毒性肝炎分型与核心特征病毒性肝炎按病原学分型，目前明确的有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）五种，其传播途径、自然病程及临床转归差异显著。甲型与戊型肝炎：均通过粪-口途径传播，以急性感染为主，多数呈自限性，无慢性化倾向。HAV感染多见于儿童及青少年，HEV好发于成人，孕妇感染HEV易进展为重型肝炎。乙型与丙型肝炎：主要经血液、体液及母婴传播，慢性化是其核心特征。HBV慢性感染可进展为肝硬化（年发生率2%-10%）、肝细胞癌（HCC，年发生率2%-5%）；HCV慢性感染20年内约15%-30%进展为肝硬化，HCC年发生率1%-4%。丁型肝炎：为缺陷病毒，仅在HBV感染基础上发生重叠感染或同时感染，可加重肝损伤，加速肝硬化及HCC进程。二、诊断标准与评估体系（一）病原学诊断1.甲型肝炎：抗-HAVIgM阳性（急性期）或抗-HAVIgG由阴性转阳性（恢复期）可确诊。2.乙型肝炎：HBsAg阳性提示现症感染；HBVDNA定量（qHBVDNA）反映病毒复制活跃程度；HBeAg阳性提示高传染性，抗-HBe阳性多为病毒低复制或非活动期。3.丙型肝炎：抗-HCV阳性需进一步检测HCVRNA确认现症感染；基因分型（1-6型）指导抗病毒方案选择。4.丁型肝炎：抗-HDVIgM/IgG阳性或HDVRNA阳性（需同时HBsAg阳性）。5.戊型肝炎：抗-HEVIgM阳性或HEVRNA阳性（粪便或血清）。（二）病情严重程度评估1.生化学指标：ALT、AST升高反映肝细胞损伤；总胆红素（TBil）＞171μmol/L或每日上升＞17.1μmol/L提示重型肝炎倾向；白蛋白（Alb）＜32g/L、国际标准化比值（INR）＞1.5提示肝功能失代偿。2.肝纤维化/肝硬化评估：-非侵入性检测：FibroScan（肝脏弹性成像）LSM值≥12.4kPa提示肝硬化（HBV），≥9.5kPa提示显著肝纤维化（HCV）；FIB-4指数（年龄×AST/（血小板×√ALT））＞3.25提示肝硬化可能。-侵入性检测：肝组织活检（METAVIR评分），炎症活动度（A0-A3）与纤维化程度（F0-F4）为金标准。3.肝癌筛查：慢性HBV/HCV感染者每6个月检测甲胎蛋白（AFP）+腹部超声，高危人群（肝硬化）可联合增强CT或MRI。三、治疗原则与个体化方案（一）急性病毒性肝炎1.甲型/戊型肝炎：以支持治疗为主，无需抗病毒。重点卧床休息、清淡饮食（蛋白质1-1.5g/kg/d），避免饮酒及肝毒性药物（如对乙酰氨基酚、部分中药）。黄疸深、症状重可短期使用甘草酸制剂（如异甘草酸镁150mg/d）退黄抗炎。2.急性乙型肝炎：成人90%可自发清除病毒，仅需对症支持；儿童（＜5岁）慢性化率高（20%-90%），需密切监测HBsAg持续时间（＞6个月提示慢性化），必要时启动抗病毒。3.急性丙型肝炎：慢性化率约55%-85%，确诊后应尽早抗病毒（如索磷布韦+维帕他韦，疗程8-12周），可降低慢性化风险至＜5%。（二）慢性乙型肝炎（CHB）治疗目标：长期抑制HBV复制（qHBVDNA＜20IU/mL），减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓/阻止肝硬化、HCC及肝功能衰竭发生。抗病毒治疗指征：-HBeAg阳性：qHBVDNA≥20000IU/mL且ALT持续升高（＞ULN）；或肝纤维化≥F2（FibroScan≥9.0kPa）。-HBeAg阴性：qHBVDNA≥2000IU/mL且ALT持续升高；或肝纤维化≥F2。-肝硬化（代偿期/失代偿期）：无论qHBVDNA及ALT水平，均需抗病毒。一线药物选择：-核苷（酸）类似物（NAs）：优先选择高耐药屏障药物，如丙酚替诺福韦（TAF，25mg/d）、替诺福韦酯（TDF，300mg/d）、恩替卡韦（ETV，0.5mg/d）。TDF需监测肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR），eGFR＜60mL/min换用TAF；ETV对拉米夫定耐药者无效。-聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）：适用于HBeAg阳性、基线HBsAg＜1500IU/mL、年龄＜40岁患者，疗程48周。优势为有限疗程（可实现HBeAg/HBsAg血清学转换），但需排除妊娠、自身免疫病、严重抑郁等禁忌。监测与随访：-治疗12周、24周评估病毒学应答（qHBVDNA下降≥2log10为部分应答，未下降为无应答，需调整方案）；-每3-6个月检测ALT、qHBVDNA、HBsAg定量（预测停药）；-肝硬化患者每3个月检测AFP+超声，预防HCC。停药标准（需谨慎）：-HBeAg阳性：PEG-IFN疗程结束后HBeAg血清学转换（抗-HBe阳性）且HBsAg清除，巩固治疗12个月；NAs需HBeAg血清学转换后继续治疗至少3年（每6个月监测无复发）。-HBeAg阴性：NAs治疗需HBsAg清除且qHBVDNA持续阴性，巩固治疗12个月；PEG-IFN疗程结束后HBsAg清除。（三）慢性丙型肝炎（CHC）治疗目标：清除HCV（治疗结束后12周HCVRNA阴性，即持续病毒学应答SVR12），逆转肝纤维化，降低肝硬化及HCC风险。泛基因型方案推荐（优先简化疗程）：-初治无肝硬化：索磷布韦（SOF）400mg/d+维帕他韦（VEL）100mg/d（SOF/VEL），疗程12周；基因3型或基线HCVRNA＞8×106IU/mL，延长至24周。-初治伴代偿期肝硬化：SOF/VEL+利巴韦林（RBV）1000-1200mg/d（根据体重），疗程12周（基因1/2/4/5/6型）或24周（基因3型）。-经治患者（既往干扰素/蛋白酶抑制剂失败）：格卡瑞韦（GLE）100mg+哌仑他韦（PIB）40mg（GLE/PIB），疗程12周（无肝硬化）或16周（伴肝硬化）。特殊人群处理：-失代偿期肝硬化：SOF/VEL±RBV，疗程12周（Child-PughA）或24周（Child-PughB/C），需监测肝功能及并发症；-肾损伤（eGFR＜30mL/min）：避免经肾代谢药物（如达拉他韦），选择SOF/VEL（无需调整剂量）；-合并HIV：HCV/HIV共感染者抗病毒方案与单感染一致，需注意抗反转录病毒药物（如替诺福韦）与DAAs的相互作用。（四）丁型肝炎（HDV）HDV依赖HBV复制，治疗需同时抑制HBV及HDV。目前无特效药物，推荐PEG-IFN（疗程48-96周），可降低HDVRNA水平（约20%-30%实现HDVRNA阴性）；NAs（如TAF）虽抑制HBV但对HDV无直接作用，需联合PEG-IFN。肝硬化患者需警惕HCC筛查。（五）重型肝炎以综合支持治疗为主，目标维持内环境稳定、防治并发症（肝性脑病、继发感染、肝肾综合征）。-人工肝支持：血浆置换（PE）、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）可清除毒素，为肝再生或肝移植争取时间；-免疫调节：早期（病程＜2周）可用短疗程糖皮质激素（甲泼尼龙40mg/d），但需严格评估感染风险；-肝移植：终末期患者（MELD评分＞30或Child-Pugh评分＞12）应尽早评估，术后需长期抗HBV（如TAF）或抗HCV（DAAs）预防复发。四、特殊人群管理1.妊娠女性：HBV感染孕妇妊娠24-28周，若qHBVDNA≥2×105IU/mL，需予TAF（妊娠B级）降低母婴传播风险；HCV感染孕妇不建议孕期抗病毒（DAAs妊娠安全性数据有限），新生儿出生后12周检测HCVRNA。2.儿童患者：HAV/HEV儿童感染多为轻型，对症治疗；CHB儿童（≥2岁）可选用ETV（≥2岁）或TAF（≥12岁）；CHC儿童（≥3岁）推荐SOF/VEL（基因1-6型），剂量按体重调整（12-18kg：SOF150mg+VEL37.5mg；＞18kg：SOF200mg+VEL50mg）。3.合并糖尿病/肾病：CHB患者优先TAF（肾毒性低）；CHC患者避免RBV（加重糖尿病），选择无RBV方案（如GLE/PIB）。五、预防策略1.疫苗接种：HAV（甲肝灭活疫苗，0、6月）、HBV（重组疫苗，0、1、6月）为一级预防核心；HEV疫苗（适用于16岁以上高风险人群）可降低感染风险。2.阻断传播：严格筛查血源及血制品，推广安全注射（一人一针一管），避免共用剃须刀/牙具；HBV感染母亲新生儿需联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）+疫苗（出生24小时内）。3.高危人群筛查：HBV/HCV高风险人群（静脉药瘾者、多性伴者、血液透析患者）每6-12个月检测抗-HCV、HBsAg及qHBVDNA，早期发现慢性感染。六、随访与长期管理所有慢性病毒性肝炎患者需建立终身随访档案，内容包括：-病毒学（qHBVDNA/HCVR