《儿童肾病综合征基层诊疗指南(2025版)》

《儿童肾病综合征基层诊疗指南(2025版)》儿童肾病综合征（NephroticSyndrome，NS）是儿童时期最常见的肾小球疾病之一，以大量蛋白尿（尿蛋白定量＞50mg/kg·d或随机尿蛋白/肌酐比值＞2.0）、低白蛋白血症（血浆白蛋白＜25g/L）、高脂血症及水肿为核心特征。我国儿童NS年发病率约为1.2～1.6/10万，其中80%以上为原发性肾病综合征（PrimaryNephroticSyndrome，PNS），好发于2～8岁学龄前儿童，男性多于女性（约2:1）。基层医疗机构作为儿童NS早期识别与长期管理的关键环节，需重点关注规范化诊断、个体化治疗及并发症防控，以降低复发率、改善预后。一、临床表现与早期识别儿童NS起病多隐匿，典型表现为“三高一低”：1.水肿：为最常见首发症状，多从眼睑、颜面开始，逐渐波及全身，呈凹陷性；严重者可出现腹水、胸水，阴囊或阴唇水肿明显。部分患儿因水肿掩盖体重下降，需每日监测晨起空腹体重（穿单衣）。2.大量蛋白尿：尿中泡沫增多（持续＞10秒不消散），尿蛋白试纸检测（晨尿最佳）多为+++～++++；随机尿蛋白/肌酐比值（UPCR）＞2.0可替代24小时尿蛋白定量（基层更易操作）。3.低白蛋白血症：血浆白蛋白＜25g/L（正常35～50g/L），是水肿形成的关键因素；部分患儿因肝脏代偿合成增加，可伴血胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）升高（TC＞5.7mmol/L）。4.其他伴随症状：约30%患儿出现尿量减少（＜2ml/kg·h），但无肉眼血尿（合并感染或肾炎型NS时可出现）；部分患儿因有效循环血量不足，表现为精神萎靡、食欲减退，甚至血压偏低（收缩压＜年龄×2+70mmHg）。需警惕的“非典型表现”：若患儿年龄＜1岁（尤其＜6个月）、伴肉眼血尿（尿红细胞＞10/HP）、高血压（＞同年龄性别95th百分位）、肾功能异常（血肌酐＞同年龄正常上限）或持续低补体（C3＜0.8g/L），需高度怀疑继发性NS（如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等），应尽早转诊至上级医院。二、基层诊断流程与转诊指征基层医疗机构需完成NS的初步筛查与分类，重点区分“单纯型”与“肾炎型”，并识别需转诊的高危病例。1.初步筛查步骤：-病史采集：重点询问水肿出现时间（急性/隐匿）、尿量变化、近期感染史（上呼吸道感染、皮肤感染等，约60%复发与感染相关）、家族史（有无肾病或遗传代谢病）。-体格检查：测量血压（袖带宽度为上臂1/2～2/3）、记录水肿分度（轻度：眼睑+颜面；中度：全身+阴囊；重度：伴胸腹水）、触诊腹部（有无压痛提示腹腔感染）。-实验室检查：-尿液：尿常规（蛋白定性、红细胞计数）、UPCR（随机尿，基层推荐）或24小时尿蛋白定量（需准确留取）；-血液：血常规（感染时白细胞/中性粒细胞升高）、血生化（白蛋白、总蛋白、胆固醇、肾功能）、电解质（低钠/低钾常见）；-其他：乙肝两对半（排除乙肝相关性肾炎）、抗链球菌溶血素O（ASO，近期链球菌感染提示可能）。2.分型标准（基层简化版）：-单纯型NS：仅符合“三高一低”，无血尿、高血压、肾功能异常及低补体；-肾炎型NS：满足以下任意1项：①尿红细胞＞10/HP（2周内3次离心尿）；②反复或持续高血压（学龄儿童＞130/90mmHg，学龄前＞120/80mmHg）；③肾功能不全（排除血容量不足导致）；④持续低补体血症（C3＜0.8g/L）。3.基层转诊指征：-首次发病但年龄＜1岁或＞10岁；-肾炎型NS（符合上述4项中任意1项）；-激素治疗4周未缓解（尿蛋白仍≥++）；-出现严重并发症（如血栓栓塞、急性肾损伤、难以控制的感染）；-怀疑继发性NS（如伴皮疹、关节痛、口腔溃疡等）；-家长对治疗方案不理解，需上级医院多学科评估。三、规范化治疗策略（基层可操作部分）儿童NS治疗以糖皮质激素为核心，目标是诱导缓解、减少复发、防控并发症。基层需严格遵循“足量起始、缓慢减量、长期维持”原则，同时关注药物副作用及支持治疗。1.糖皮质激素治疗（以泼尼松为例）：-诱导缓解期：泼尼松2mg/kg·d（最大剂量≤60mg/d），分3次口服，持续4周。若4周内尿蛋白转阴（连续3天阴性或±），则进入巩固期；若4周未转阴，延长至8周（总诱导期不超过8周）。-巩固期：尿蛋白转阴后，改为泼尼松2mg/kg·qod（隔日晨顿服），持续4周（总疗程至此8周）。-维持期：每2～4周减量2.5～5mg，至隔日5～10mg维持，总疗程视复发情况调整（首次发作建议总疗程6～9个月）。-激素耐药/依赖的处理：激素耐药（足量8周未缓解）或频繁复发（6个月内≥2次或1年内≥3次）需转诊至上级医院，考虑加用免疫抑制剂（如环磷酰胺、他克莫司）或生物制剂（如利妥昔单抗）。2.免疫抑制剂的基层使用限制：基层医疗机构原则上不建议自行使用免疫抑制剂（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯），仅在上级医院指导下可短期监测使用。若需使用环磷酰胺（CTX），需严格掌握指征（如激素依赖型NS），剂量为2～2.5mg/kg·d，疗程8～12周（累积剂量≤150mg/kg），治疗期间需监测血常规（WBC≥4×10⁹/L）、肝功能（ALT≤80U/L）。3.支持治疗：-利尿：轻度水肿无需利尿；中重度水肿（体重较基础增加＞5%）或伴胸腹水时，可予呋塞米1～2mg/kg·d（分2次口服），联合螺内酯1～2mg/kg·d（保钾），避免电解质紊乱（需监测血钠、血钾）。严重低蛋白血症（白蛋白＜15g/L）时，可输注人血白蛋白（0.5～1g/kg）后静注呋塞米（1mg/kg），但需严格掌握指征（仅用于利尿剂抵抗或严重循环衰竭）。-抗凝：血浆白蛋白＜20g/L时，血栓风险显著升高（约5%～10%），建议予低分子肝素50～100U/kg·d皮下注射（疗程至白蛋白＞25g/L），同时监测D-二聚体（升高提示高凝状态）。-降脂：TC＞7.8mmol/L或TG＞2.3mmol/L时，可短期使用他汀类药物（如阿托伐他汀0.2～0.4mg/kg·d），但需监测肝功能（ALT≤2倍正常上限）。四、并发症防控（基层重点）儿童NS并发症是影响预后的主要因素，基层需加强识别与干预：1.感染（最常见，占并发症60%以上）：-常见类型：呼吸道感染（肺炎、支气管炎）、腹腔感染（原发性腹膜炎，表现为腹痛、腹肌紧张、腹水白细胞＞500×10⁶/L）、皮肤感染（蜂窝织炎）。-预防措施：避免去人群密集场所；接种灭活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗），但减毒活疫苗（如麻疹、水痘疫苗）需在激素停用3个月后接种；注意会阴部清洁（尤其女孩）。-治疗原则：一旦出现发热（体温＞38.5℃）、咳嗽、腹痛等症状，立即查血常规、C反应蛋白（CRP），经验性使用广谱抗生素（如头孢呋辛50～100mg/kg·d），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。2.血栓栓塞：-高危信号：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、突发腹痛（肠系膜静脉血栓）、胸痛/呼吸困难（肺栓塞）、突发少尿（肾静脉血栓）。-处理：立即停用利尿剂（避免血液浓缩），监测D-二聚体（＞1μg/ml提示血栓可能），并紧急转诊至上级医院行超声或CT血管造影。3.急性肾损伤（AKI）：-常见原因：血容量不足（过度利尿）、肾间质水肿、药物肾毒性（如非甾体抗炎药）。-识别：尿量＜1ml/kg·h持续6小时，血肌酐较基础值升高≥50%。-处理：暂停利尿剂，补充生理盐水（10～20ml/kg）扩容；避免使用NSAIDs（如布洛芬）；若利尿无效，转诊行血液净化。4.电解质紊乱：-低钠血症（血钠＜130mmol/L）：多因限盐过度或利尿剂使用，表现为乏力、嗜睡。轻度（125～130mmol/L）可口服补盐（3g盐+150ml水）；重度（＜125mmol/L）需静脉输注3%氯化钠（1ml/kg可提升血钠1mmol/L）。-低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）：常因利尿剂或激素导致，表现为肌无力、心律失常。可口服氯化钾（1～2mmol/kg·d），严重者静脉补钾（浓度≤0.3%）。五、长期随访与健康教育基层需建立NS患儿档案，规范随访内容，指导家庭护理，以降低复发率（约30%患儿1年内复发）。1.随访计划：-缓解期（尿蛋白持续阴性）：每2～4周门诊随访，监测尿蛋白（试纸法）、体重、血压；每1～3个月查血常规、血生化（白蛋白、肾功能、电解质）。-复发期（尿蛋白≥++）：每周随访，调整激素剂量；若连续3天尿蛋白阳性，需排除感染后重新诱导治疗。-药物副作用监测：激素治疗期间每3个月测身高、体重（评估生长发育），每6个月查骨密度（补充维生素D400～800IU/d，钙剂200～500mg/d）；免疫抑制剂治疗者每2周查肝功能、血常规。2.家庭护理指导：-饮食管理：急性期（水肿明显）限盐（＜2g/d），缓解后正常饮食；优质蛋白（蛋、奶、鱼）摄入1.5～2g/kg·d（避免过度高蛋白加重肾负担）；高脂血症者减少动物脂肪，增加膳食纤维（如燕麦、蔬菜）。-活动与休息：水肿期以卧床为主（可床边活动）；缓解后避免剧烈运动（如长跑、撞击类游戏），预防跌倒（激素致骨质疏松）。-用药依从性：强调激素需严格按医嘱减量，不可自行停药（突然停药可能诱发肾上腺危象）；记录每日服药时间、尿蛋白结果（建议使用“肾病日记”）。-症状监测：家长需