《骨科创伤手术诊疗指南及操作规范(2025版)》

《骨科创伤手术诊疗指南及操作规范(2025版)》一、总则本规范适用于成人及青少年四肢、躯干骨与关节创伤的开放/闭合手术治疗，涵盖骨折、脱位、韧带/肌腱损伤及合并软组织缺损的复合伤。核心原则包括：①生命优先原则：遵循“损伤控制骨科（DCO）”理念，严重多发伤患者优先处理危及生命的损伤（如颅脑、胸腹腔出血），骨折以临时固定（外固定架、牵引）为主，待生命体征稳定后再行确定性手术；②解剖复位与功能平衡：关节内骨折（如胫骨平台、髋臼）需达到≤2mm的复位精度以降低创伤性关节炎风险，干骺端/骨干骨折在维持力线、长度、旋转的前提下可接受3-5mm的移位；③微创技术主导：优先选择经皮/小切口复位（MIPPO技术）、髓内钉固定等术式，减少软组织剥离范围（如股骨干骨折髓内钉手术皮肤切口≤8cm），保留骨膜血运；④生物力学适配：内固定选择需与骨折类型匹配（如粉碎性股骨转子间骨折首选PFNA-II而非DHS，桡骨远端骨折伴骨质疏松推荐锁定钢板）；⑤个体化治疗：根据患者年龄（如儿童骨骺损伤选择骺板保护技术）、合并症（如糖尿病患者延长制动时间至8-12周）、功能需求（运动员需缩短康复周期）调整方案。二、术前评估与准备（一）全身状况评估1.生命体征与合并症管理：所有患者需完成血常规、凝血功能（INR≤1.5）、肝肾功能、心电图及血气分析。合并高血压者术前血压控制目标为≤160/100mmHg（避免低血压影响组织灌注）；糖尿病患者空腹血糖≤8.0mmol/L，HbA1c≤7.5%（脆性糖尿病需内分泌科会诊）；冠心病患者需评估心功能（NYHA≤II级），近期心肌梗死（<6个月）者推迟择期手术。2.凝血与血栓风险：采用Caprini评分评估VTE风险，高危（评分≥5分）患者术前12小时启动低分子肝素（4000IU皮下注射），并联合机械预防（间歇充气加压装置）。（二）局部损伤评估1.软组织损伤分度：开放骨折按Gustilo-Anderson分型：I型（伤口<1cm，清洁）、II型（1-10cm，无广泛软组织损伤）、III型（>10cm，伴肌肉/血管损伤或污染严重）。III型需急诊清创（伤后6-8小时内），合并血管损伤（足背动脉/胫后动脉搏动消失）需优先行血管探查（冷缺血时间≤6小时）。2.骨折类型与稳定性：闭合骨折通过X线（正侧位+斜位）明确骨折线走向、移位方向（成角、短缩、旋转）；CT三维重建（层厚≤1mm）用于关节内骨折（如Pilon骨折、股骨髁间骨折），评估关节面塌陷程度及骨折块数量；MRI（T2加权像）用于隐匿性骨折（如股骨颈不全骨折）及韧带/软骨损伤（如膝关节ACL断裂）的诊断。（三）术前方案制定1.手术时机选择：闭合骨折无神经血管损伤者，肿胀高峰期（伤后3-5天）前或消退后（伤后7-10天）手术，避免急诊切开导致皮肤坏死；开放骨折I/II型伤后8小时内清创+内固定，III型先行清创+外固定架临时固定，5-7天后行二期内固定或皮瓣覆盖。2.内固定物预选择：根据骨折部位（如股骨干选髓内钉，胫骨远端选锁定钢板）、骨质疏松程度（骨密度T值<-2.5时需增加螺钉数量或使用膨胀螺钉）、患者活动需求（老年人转子间骨折优先选择PFNA，年轻患者选动力髋螺钉）。三、手术操作核心规范（一）麻醉与体位1.麻醉选择：上肢骨折首选臂丛神经阻滞（超声引导提高成功率），下肢骨折可选择腰硬联合麻醉（合并脊柱畸形者改用全麻），多发伤患者建议全麻以保证气道安全。2.体位固定：需兼顾术野暴露与患者舒适，如股骨近端骨折取沙滩椅位（患髋垫高30°），胫骨平台骨折取仰卧位（大腿近端上止血带，膝关节屈曲30°），避免长时间压迫腓总神经（可在腓骨小头处垫软枕）。（二）切口与显露1.切口设计原则：沿Langer皮肤张力线（如上肢取外侧纵行切口），避开主要血管神经（如桡神经在肱骨中下段后外侧走行），关节周围切口避免跨越伸屈侧（如膝关节前正中切口需绕过髌骨内缘）。2.软组织保护：使用宽头拉钩（如Senn拉钩）轻柔牵拉，避免锐性剥离骨膜（干骺端骨折保留1/3骨膜血运），电刀功率控制在30-40W（减少热损伤），重要神经（如腓总神经）需在直视下分离并套橡皮条标记。（三）骨折复位与固定1.复位技术：-间接复位：通过牵引（如股骨骨折使用牵引床）、外固定架撑开恢复力线，避免直接剥离骨折端（适用于粉碎性骨折）；-直接复位：关节内骨折需直视下复位（如胫骨平台塌陷骨折用顶棒抬高关节面），克氏针临时固定后C臂验证（关节面台阶≤2mm）；-旋转控制：通过解剖标志（如股骨大转子与前上棘连线）或髓内钉瞄准器（如胫骨髓内钉需确保髌骨中点与髓腔轴线一致）纠正旋转畸形。2.内固定操作：-髓内钉：股骨髓内钉进针点需位于梨状窝（避免股骨头缺血），锁钉需在静态锁定（粉碎性骨折）与动态锁定（稳定骨折）间选择，远端锁钉建议使用瞄准器（减少X线暴露）；-钢板：采用MIPPO技术时，钢板通过皮下隧道置入，螺钉需跨越骨折线至少4-5孔（如10孔钢板固定8cm长的股骨干骨折），骨质疏松患者使用双皮质锁定螺钉（增加把持力）；-外固定架：关节外骨折选择单边架（如胫骨开放性骨折），关节周围骨折选环形架（如Pilon骨折），针道距骨折端≥5cm（避免感染扩散）。（四）植骨与软组织修复1.骨缺损处理：骨缺损<3cm时首选自体髂骨移植（松质骨+皮质骨条），>3cm或感染后骨缺损使用人工骨（β-TCP）联合自体骨髓血，感染性骨不连需彻底清创后行骨搬运（Ilizarov技术）。2.软组织覆盖：开放伤口缺损<5cm可直接缝合（减张缝合），>5cm或污染严重时行VSD负压吸引（72小时更换），7-10天后行皮瓣移植（如腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段缺损）。（五）闭合与引流1.切口闭合：分层缝合（深筋膜+皮下+皮肤），深筋膜使用可吸收线（2-0Vicryl）连续缝合，皮肤用皮内缝合（5-0Prolene）减少瘢痕；2.引流管理：手术时间>2小时或出血量>300ml放置引流管（负压球），引流液<20ml/24小时后拔除（通常术后48-72小时），避免长时间留置增加感染风险。四、术后管理与康复（一）早期监护术后24小时内每2小时监测生命体征（血压≥90/60mmHg，心率≤120次/分），观察患肢血运（皮肤温度、毛细血管反应<2秒）、感觉（足背/手指痛觉）及肿胀（测量小腿周径，每日增加≤2cm需警惕骨筋膜室综合征）。（二）疼痛与感染控制1.多模式镇痛：术后6小时内使用非甾体抗炎药（塞来昔布200mgbid）联合阿片类（羟考酮5mgq6h），神经阻滞区域（如股神经阻滞）可维持48小时镇痛；2.抗生素使用：清洁手术术前30分钟静滴头孢呋辛1.5g（过敏者改用克林霉素600mg），开放骨折术后持续使用48-72小时，感染性手术根据药敏调整（疗程2-4周）。（三）抗凝与功能康复1.VTE预防：低危患者术后24小时开始主动踝泵运动，中高危（Caprini≥5分）继续低分子肝素至术后14天（髋关节置换术后延长至35天）；2.分阶段康复：-0-2周：关节被动活动（如膝关节CPM机30°-60°），肌肉等长收缩（股四头肌收缩训练）；-3-6周：部分负重（上肢1-2kg，下肢10-20kg），关节主动活动（达正常范围80%）；-7-12周：完全负重（X线显示骨痂通过骨折线），抗阻训练（弹力带强化肌肉）；-12周后：恢复日常活动（运动员需专项功能训练至术后6个月）。（四）影像学随访术后即刻行X线（正侧位）确认内固定位置（如髓内钉尖距股骨头下≥1cm），术后1周复查排除早期移位，1个月评估骨痂生长（CT显示骨折线模糊），3个月判断愈合（下肢骨折可完全负重），6个月及1年评估功能恢复（如膝关节HSS评分≥85分为优良）。五、常见并发症处理（一）手术部位感染（SSI）-浅表感染（仅皮肤/皮下）：拆除部分缝线引流，细菌培养后使用敏感抗生素（疗程10-14天）；-深部感染（累及骨膜/内固定）：急诊清创（取出松动内固定），置管灌洗（生理盐水+万古霉素），感染控制3个月后行二期翻修。（二）内固定失败-原因分析：包括应力集中（钢板过短）、骨质疏松（螺钉松动）、过早负重（骨折未愈合）；-处理原则：取出断裂/松动内固定，清除纤维组织，更换更长/更强内固定（如钢板由6孔延长至8孔），同时植骨（自体骨+人工骨混合）。（三）骨不连-诊断标准：术后9个月骨折未愈合，且3个月内无进展（X线显示骨折线清晰、髓腔封闭）；-治疗方案：动力化（髓内钉由静态改动态）、更换内固定（钢板改为髓内钉）、联合自体骨移植（髂骨取骨量≥10ml），必要时辅助PRP（富血小板血浆）促进成骨。（四）神经血管损伤-早期损伤（术中发现）：立即修复（神经外膜缝合，血管端端吻合），术后使用神经营养药物（甲钴胺0.5mgtid）；-迟发性损伤（术后麻木/缺血）：急诊探查（排除内固定压迫），神经损伤超过3个月未恢复需行神经移植（腓肠神经移植修复）。六、质量控制与持续改进1.团队资质：主刀医师需完成骨科住院医师规范化培训，独立完成同类手术≥50例（如髓内钉手术需≥30例）；助手需掌握基本显露与止血技术；2.流程管理：建立多学科协作（MDT）机制，严重创伤患者术前由急诊科、麻醉科、ICU共同评估；3.数据监测：记录手术时间（四肢骨折≤2小时）、出血量（股骨干骨折≤300