《过敏性鼻炎预防与处理指南(2025)解读》

《过敏性鼻炎预防与处理指南(2025)解读》一、指南核心框架与2025年更新要点《过敏性鼻炎预防与处理指南(2025)》（以下简称“新版指南”）是基于近5年全球过敏性鼻炎（AR）流行病学、发病机制及治疗研究的最新证据，结合我国患者特征与医疗资源分布制定的全周期管理规范。相较于2020版指南，新版核心更新体现在三方面：从“症状控制”向“疾病全程管理”延伸，强调预防与治疗的协同；细化过敏原暴露的精准评估，提出“区域化过敏原谱”概念；优化分级诊疗路径，明确基层与专科的协作边界。流行病学数据显示，我国AR患病率已从2015年的11.1%升至2023年的17.6%，且呈年轻化趋势（儿童患者占比超30%）。新版指南指出，AR不仅是局部鼻黏膜炎症，更与哮喘、慢性鼻窦炎等“过敏进程”密切相关，约40%的AR患者最终会发展为哮喘。因此，指南将“阻断过敏进程”纳入核心目标，要求临床医生在诊疗中关注“上下气道联合管理”。二、科学预防体系：从环境到个体的全程管理新版指南将预防分为三级，强调“早识别、早干预”的关键作用。（一）一级预防：阻断过敏原暴露的“第一道防线”过敏原暴露是AR发作的直接诱因。新版指南首次提出“区域化过敏原谱”管理策略，要求医疗机构根据所在地区的主要过敏原（如北方的蒿草、豚草，南方的尘螨、蟑螂，沿海地区的霉菌）制定针对性预防方案。例如：-尘螨过敏：建议将居住环境湿度控制在40%-60%（低于50%可抑制尘螨繁殖），使用防螨床品（织物孔径＜10μm），每周55℃以上热水清洗床上用品；-花粉过敏：在花粉季（如北方蒿草7-9月、南方木麻黄3-4月），建议患者每日关注“花粉浓度指数”（可通过气象部门或专业APP获取），当指数＞50粒/立方厘米时，外出佩戴N95口罩，回家后立即清洗鼻腔与面部，关闭门窗并使用空气净化器（需选择HEPA滤网等级H12以上）；-霉菌过敏：重点清理浴室、厨房等潮湿区域，使用含氯消毒剂（有效氯浓度500mg/L）每周擦拭，避免室内放置水培植物或地毯。此外，指南新增“妊娠期及婴幼儿预防”内容，建议孕妇避免主动/被动吸烟，哺乳期母亲若明确对某种食物过敏（如牛奶、鸡蛋），可短期回避，但不推荐普遍“忌口”；婴幼儿1岁前避免接触毛绒玩具、地毯等易积尘物品，2岁后可通过皮肤点刺试验筛查过敏原。（二）二级预防：早期干预阻断疾病进展对于已有过敏体质（如特应性皮炎、食物过敏史）或家族中有AR/哮喘患者的高危人群，新版指南推荐“无症状期干预”：-鼻腔护理：每日用生理盐水或高渗盐水（2.3%）冲洗鼻腔1-2次，可降低鼻黏膜敏感度，减少过敏原滞留；-预防性用药：花粉症患者可在花粉季前2周开始使用鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松），能降低发作时的症状严重度；尘螨过敏者若无法完全回避，可联合使用抗组胺药（如氯雷他定）进行“间隙性预防”；-免疫调节：对于血清总IgE升高但无明显症状的儿童，可在医生指导下补充特定益生菌（如鼠李糖乳杆菌LGG），研究显示其能调节Th1/Th2平衡，降低AR发生率约30%。（三）三级预防：控制症状与并发症对于已确诊AR的患者，三级预防的核心是“防止症状慢性化”及“避免哮喘等并发症”。指南强调，需通过“症状评分（如视觉模拟量表VAS）+生物标志物（如血嗜酸性粒细胞、鼻分泌物嗜酸性阳离子蛋白）”动态评估疾病活动度，调整治疗方案。例如，若患者VAS评分持续＞5分且嗜酸性粒细胞＞0.5×10⁹/L，提示炎症处于活跃期，需加强抗炎治疗。三、精准诊疗路径：从诊断到治疗的规范化流程新版指南明确，AR诊疗需遵循“评估-诊断-分层治疗-疗效监测”的闭环路径。（一）精准评估：明确过敏原与炎症类型诊断的关键是“双确认”：临床症状（阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞）+过敏原检测阳性。新版指南对检测方法进行了规范：-皮肤点刺试验（SPT）：为首选初筛方法，需在停用抗组胺药（H1受体拮抗剂）至少3天、糖皮质激素至少1周后进行，阳性标准为风团直径＞3mm且≥组胺阳性对照的50%；-血清特异性IgE（sIgE）检测：适用于SPT禁忌（如严重皮肤疾病、高敏状态）或结果不确定者，推荐使用标准化试剂盒（如ImmunoCAP），sIgE≥0.35kUA/L为阳性；-鼻激发试验（NPT）：仅用于诊断困难的病例（如症状与过敏原暴露不一致），需在专业实验室进行，通过逐步增加过敏原剂量观察鼻黏膜反应。此外，指南强调需区分AR的临床分型：根据症状持续时间分为“间歇性”（＜4天/周或＜4周）和“持续性”（≥4天/周且≥4周）；根据严重程度分为“轻度”（症状不影响生活/睡眠）和“中-重度”（症状影响日常活动、学习或睡眠）。分型结果直接决定治疗方案。（二）分层治疗：从基础用药到靶向干预治疗策略需结合分型与患者需求，新版指南提出“阶梯式”方案：1.间歇性/轻度AR：-首选第二代口服抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定），起效快（30分钟-2小时），每日1次，疗程2-4周；-联合鼻用抗组胺药（如氮卓斯汀），可增强局部疗效，尤其适用于鼻塞症状明显者；-若以鼻塞为主，可短期（＜7天）使用鼻用减充血剂（如羟甲唑啉），但需严格限制频次（≤2次/天），避免药物性鼻炎。2.持续性/中-重度AR：-鼻用糖皮质激素（如糠酸氟替卡松、布地奈德）为一线治疗，需规范使用（每侧鼻孔2喷/天，疗程≥4周），其抗炎作用可覆盖鼻黏膜全层，对鼻塞、流涕、喷嚏均有效；-联合第二代口服抗组胺药或白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特），前者针对速发反应，后者针对迟发炎症（尤其适用于合并哮喘患者）；-若症状控制不佳（VAS评分＞5分），可考虑短期（2周）口服糖皮质激素（如泼尼松0.5mg/kg/天），但需严格评估禁忌症（如糖尿病、消化道溃疡）。3.难治性AR：对常规治疗无效且严重影响生活质量者，指南新增“靶向生物治疗”推荐：-抗IgE单抗（奥马珠单抗）：适用于sIgE升高（30-1500kUA/L）的中-重度持续性AR，通过中和游离IgE阻断过敏反应，推荐剂量为0.016mg/kg×sIgE（kUA/L），每2-4周皮下注射1次，疗程6个月；-抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗）：针对Th2型炎症（血嗜酸性粒细胞＞300/μL或FeNO＞25ppb），可同时控制AR与哮喘，推荐剂量为300mg每2周皮下注射，需在专科医生指导下使用。（三）免疫治疗：从“尝试”到“核心”的地位提升新版指南将特异性免疫治疗（AIT）的推荐等级从“可选”提升至“一线辅助治疗”，明确其是唯一可能改变疾病自然进程的疗法。-皮下免疫治疗（SCIT）：适用于18岁以上、单一或少数过敏原过敏（如尘螨、花粉）、药物控制不佳的患者。疗程分为“剂量递增期”（3-6个月）和“维持期”（3-5年），需在具备急救条件的医疗机构进行，每次注射后观察30分钟；-舌下免疫治疗（SLIT）：适用于4岁以上患者（儿童首选），安全性更高（全身反应发生率＜0.1%）。以尘螨提取物为例，起始剂量为1μg，逐渐递增至维持剂量300μg，每日1次舌下含服，疗程3年；-疗效评估：治疗1年后若症状评分降低≥30%、药物使用减少≥50%，提示有效，需继续维持；若无效则需重新评估过敏原或调整治疗方案。四、特殊人群管理：个体化策略的实践新版指南特别强调“特殊人群”的差异化管理，避免“一刀切”导致的风险。（一）儿童AR儿童AR易与上呼吸道感染混淆，指南要求严格区分：AR症状持续＞2周且无发热、脓涕，而感染性鼻炎多伴发热、黄脓涕，病程＜10天。治疗上：-2-6岁儿童：首选鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松，剂量为成人的1/2），安全性良好（52周研究显示对身高无显著影响）；-6岁以上儿童：可使用第二代口服抗组胺药（如氯雷他定，剂量按体重调整），避免使用第一代药物（如扑尔敏）以防中枢抑制；-免疫治疗：SLIT可用于4岁以上儿童，SCIT推荐≥5岁，需家长密切观察不良反应（如口周瘙痒、腹痛）。（二）妊娠期AR孕期AR发病率约20%-30%，治疗需平衡母胎安全：-轻度症状：首选生理盐水鼻腔冲洗，避免用药；-中-重度症状：鼻用糖皮质激素（如布地奈德，B类药物）为首选，局部吸收少（＜1%），妊娠中晚期使用相对安全；-禁用口服抗组胺药（如西替利嗪为C类）、鼻用减充血剂（可能引起子宫收缩）。（三）老年AR老年患者常合并高血压、前列腺增生等疾病，需注意药物相互作用：-避免使用鼻用减充血剂（可能升高血压）；-口服抗组胺药选择无镇静作用的第二代药物（如地氯雷他定），避免第一代药物（如苯海拉明）诱发认知障碍；-免疫治疗需评估心肺功能，SCIT需谨慎，SLIT更适合。五、患者教育与长期管理：构建健康共同体新版指南提出“医生-患者-家庭”三方协作模式，核心是提升患者的自我管理能力。-建立症状日记：记录每日症状（喷嚏次数、鼻塞程度）、用药情况、过敏原暴露（如外出时间、接触宠物），帮助医生调整方案；-用药依从性教育：强调鼻用激素需连续使用＞2周才能达到最佳疗效，避免“症状缓解即停药”；-急救知识培训：接受SCIT的患者需掌握“过敏性休克”识别（如喉鸣、血压下降），家庭备有肾上腺素笔（如Ep