《甲状腺功能亢进症诊断与治疗指南(2025年版)》

《甲状腺功能亢进症诊断与治疗指南(2025年版)》甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）是因甲状腺激素分泌过多导致的高代谢综合征，核心病理机制为甲状腺自身功能亢进（如Graves病）或甲状腺破坏致激素释放入血（如甲状腺炎）。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，聚焦Graves病（占甲亢80%以上）及其他常见类型甲亢的规范化诊疗，涵盖诊断、治疗及长期管理全流程。一、诊断标准与流程1.1临床表现评估甲亢症状存在显著个体差异，需结合年龄、基础疾病综合判断：-典型表现：高代谢症候群（心悸、怕热、多汗、手抖、体重下降）、甲状腺肿大（弥漫性或结节性）、眼征（Graves病特异性，如眼睑挛缩、复视）。-不典型表现：-老年患者（“淡漠型甲亢”）：乏力、纳差、心律失常（房颤为主）、体重骤降，易误诊为恶性肿瘤或心力衰竭；-儿童患者：生长加速（骨龄超前）、学习能力下降、多动；-妊娠期患者：易与妊娠反应混淆（如恶心、心率增快），需结合实验室指标鉴别。1.2实验室检查核心指标实验室检测是诊断金标准，需优先检测血清促甲状腺激素（TSH）及游离甲状腺激素（FT3、FT4）：-初筛指标：TSH降低（<0.1mIU/L）伴FT3、FT4升高可确诊甲亢；若TSH降低但FT3、FT4正常（亚临床甲亢），需结合病因及临床症状决定干预策略。-病因鉴别关键指标：-促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：阳性提示Graves病（诊断特异性>90%），治疗后转阴可作为停药参考；-甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：显著升高提示自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲亢期）；-血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）：受甲状腺结合球蛋白（TBG）影响（如妊娠、雌激素治疗），仅在无法检测FT3/FT4时作为替代。1.3影像学与功能评估-甲状腺超声：Graves病表现为甲状腺弥漫性增大、血流丰富（“火海征”）；结节性甲亢可见单个或多个高功能腺瘤（边界清晰、血流集中）；甲状腺炎可见腺体回声不均、血流减少。-甲状腺核素扫描（^131I或^99mTc）：Graves病显示甲状腺整体摄取增高；高功能腺瘤表现为“热结节”、周围组织摄取抑制；甲状腺炎则摄取降低（鉴别破坏性甲亢关键）。-眼部CT/MRI：Graves眼病（GO）患者需评估眼外肌增厚、眶后脂肪增生程度，指导免疫治疗决策。1.4鉴别诊断要点需与以下疾病区分：-破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎）：TRAb阴性，核素扫描摄取降低，病程自限（甲亢期→甲减期→恢复期），无需抗甲状腺药物（ATD）治疗；-外源性甲亢：因摄入过量甲状腺激素（如误服药物），TSH降低但甲状腺摄碘率显著下降；-垂体性甲亢（罕见）：TSH不降低或升高，伴垂体瘤证据（如头痛、视野缺损）。二、治疗原则与方案选择甲亢治疗目标为控制甲状腺激素水平、缓解症状、预防并发症（如甲亢性心脏病、骨质疏松），并根据病因选择个体化方案。2.1抗甲状腺药物（ATD）治疗ATD为Graves病初始治疗首选，尤其适用于轻中度甲亢、儿童/青少年、妊娠早期及不愿接受放射性碘（RAI）/手术者。2.1.1药物选择-甲巯咪唑（MMI）：半衰期长（6-8小时），每日1次给药，为成人及儿童首选（除妊娠早期）；-丙硫氧嘧啶（PTU）：阻断T4向T3转化作用强，且通过胎盘量少，仅用于妊娠早期（孕1-3月）、甲状腺危象或对MMI过敏者（注意：PTU肝毒性风险高于MMI）。2.1.2剂量与疗程-初始剂量：根据FT4水平调整：-FT4≤2倍正常上限：MMI5-10mg/d或PTU50-100mg/d；-FT4>2倍正常上限：MMI15-30mg/d或PTU300-600mg/d（分2-3次服用）；-治疗4-6周后复查FT3、FT4、TSH，根据结果逐步减量（每次减少原剂量的1/3-1/2）。-维持期：MMI2.5-5mg/d或PTU50-100mg/d，总疗程推荐18-24个月（TRAb持续阳性者需延长至3年）；疗程过短（<12个月）复发率>70%。2.1.3副作用管理-粒细胞减少：发生率约0.1%-0.5%，需在治疗前及初始2-3个月每2-4周监测血常规。若中性粒细胞<1.5×10^9/L，需停药并予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）；若<0.5×10^9/L（粒细胞缺乏），需紧急住院隔离治疗。-肝损伤：MMI多表现为胆汁淤积（γ-GT升高），PTU易致肝细胞损伤（ALT/AST升高）。ALT>3倍正常上限或总胆红素升高需停药，予保肝治疗（如双环醇、还原型谷胱甘肽）。-皮疹：轻度皮疹可予抗组胺药（如氯雷他定）观察；若进展为剥脱性皮炎或Stevens-Johnson综合征，需立即停药并换用RAI/手术。2.2放射性碘（^131I）治疗RAI通过破坏甲状腺滤泡细胞减少激素分泌，适用于：-ATD治疗失败（复发≥2次）、不能耐受ATD副作用；-中重度甲亢、甲状腺显著肿大（>60g）；-合并心脏病（如房颤、心衰）需快速控制者。2.2.1剂量计算与禁忌-剂量公式：^131I活度（MBq）=（目标剂量×甲状腺重量）/甲状腺最高摄碘率（%）。目标剂量推荐70-100μCi/g甲状腺组织（2.59-3.7MBq/g）。-禁忌证：妊娠/哺乳期（绝对禁忌）、严重活动性Graves眼病（需先予糖皮质激素控制）、未控制的重度甲亢（需先予β受体阻滞剂+小剂量ATD预处理）。2.2.2并发症预防-早发甲减：治疗后6-12个月发生率约30%-50%，需每3个月监测TSH、FT4，及时予左甲状腺素（L-T4）替代（起始剂量50-100μg/d，根据TSH调整）；-Graves眼病加重：高危患者（吸烟、中重度眼病）需在RAI治疗前后予泼尼松0.3-0.5mg/kg/d（4-6周），逐步减量至停药。2.3手术治疗甲状腺次全或全切除术适用于：-甲状腺肿大显著（>80g）或有压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难）；-怀疑合并甲状腺癌（细针穿刺细胞学检查提示恶性或可疑恶性）；-对RAI治疗禁忌（如妊娠中期患者，孕4-6月为手术最佳时机）。2.3.1围手术期管理-术前需用ATD将FT4控制在正常范围，加用碘剂（复方碘溶液，5滴/次，3次/d）10-14天减少术中出血；-无法耐受ATD者，可予β受体阻滞剂（如普萘洛尔，20-40mg/次，每6小时1次）联合碘剂控制症状；-术后需监测血钙（甲状旁腺损伤风险）及甲状腺功能，永久性甲减发生率约10%-30%，需终身L-T4替代。三、特殊人群管理3.1妊娠期甲亢-诊断：妊娠早期受绒毛膜促性腺激素（hCG）影响，TSH可生理性降低（孕8-14周达低谷），需结合TRAb及FT4判断：若TRAb阳性且FT4>1.5倍正常上限，诊断为Graves病；若hCG相关性甲亢（如妊娠剧吐），FT4轻度升高、TRAb阴性，对症治疗即可。-治疗：-孕1-3月：首选PTU（50-100mg/次，2-3次/d），避免MMI致胎儿畸形（如头皮缺损、食管闭锁）；-孕中晚期（≥14周）：换用MMI（5-10mg/d），因PTU肝毒性风险更高；-目标：FT4维持在正常范围上限的1/3-1/2（避免胎儿甲减）；-分娩前TRAb>3倍正常上限者，需监测新生儿甲状腺功能（出生后3-5天查TSH、FT4）。3.2儿童与青少年甲亢-首选ATD治疗（MMI为一线，起始剂量0.2-0.5mg/kg/d，分1-2次服用），疗程至少2-3年；-复发或不能耐受ATD者，可考虑RAI（需家属知情同意，年龄≥10岁）或手术（甲状腺显著肿大者）；-需定期监测生长发育（身高、体重、骨龄）及智力发育，避免长期甲亢影响儿童认知功能。3.3老年甲亢-以“淡漠型甲亢”多见，常以房颤、心衰为首发表现，需常规筛查甲状腺功能；-治疗优先选择RAI（避免ATD长期用药风险）或手术（甲状腺肿大明显者）；-合并房颤者需抗凝治疗（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分推荐华法林或新型口服抗凝药），并控制心室率（β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）。四、随访与长期管理4.1治疗后监测-ATD治疗期：每4-6周监测FT3、FT4、TSH，每2-4周查血常规（初始3个月）、每3个月查肝功能；-RAI治疗后：前6个月每1-2个月监测甲状腺功能，之后每6-12个月复查；-手术后：术后1个月查甲状腺功能，调整L-T4剂量至TSH达标（0.5-2.0mIU/L），之后每年评估。4.2复发与甲减管理-复发定义：停药后1年内TSH降低、FT4升高；Graves病5年复发率约50%，TRAb持续阳性者复发风险增加2-3倍；复发者可选择RAI或手术（ATD再治疗缓解率<30%）。-甲减管理：无论何种治疗方式，最终约30%-80%患者进展为甲减，需终身L-T4替代（目标TSH：0.5-2.0mIU/L；妊娠/备孕女性目标TSH<2.5mIU/L）。4.3生活方式干预-低碘饮食（避免海带、紫菜等高碘食物），但无需“无碘盐”（过度限碘可能影响ATD疗效）；-戒烟（吸烟是Graves眼病进展的独立危险因素，戒烟