《脑血管疾病诊断与治疗指南(2025年版)》

《脑血管疾病诊断与治疗指南(2025年版)》一、脑血管疾病诊断原则与评估体系脑血管疾病（CVD）作为全球致残、致死的首要病因之一，其诊断需遵循“快速识别、精准分层、多模态评估”的核心原则。2025版指南基于循证医学证据，结合最新影像学技术与生物标志物进展，优化诊断流程，重点强化急性期时间窗管理与病因分型。（一）临床评估与病史采集1.症状识别：强调“BEFAST”原则的扩展应用（Balance平衡障碍、Eyes视力异常、Face面部不对称、Arm单侧无力、Speech言语障碍、Time立即就医），新增“突发意识改变”“持续性剧烈头痛（无先兆）”为预警症状，尤其警惕后循环卒中的不典型表现（如眩晕伴呕吐、交叉性感觉障碍）。2.时间窗记录：明确“发病时间”定义为患者最后正常时间（LastKnownWell,LKW），对于睡眠中发病者，以觉醒时发现症状为LKW。缺血性卒中静脉溶栓（IVT）时间窗严格限定为LKW后4.5小时内（部分经严格筛选的患者可延长至6小时），血管内治疗（EVT）时间窗扩展至LKW后24小时（需多模式影像确认存在可挽救半暗带）。3.危险因素分层：建立“5+2”评估模型，即5项不可变因素（年龄>55岁、男性、家族史、种族、遗传突变如NOTCH3）与2项可变因素（高血压、房颤），结合吸烟、糖尿病、高脂血症等量化评分（如ABCD²评分），快速预判卒中风险与病因类型。（二）辅助检查规范1.影像学检查：-急诊CT：所有疑似卒中患者需在到达医院10分钟内完成非增强CT（NCCT），核心目标为排除脑出血（ICH）并评估早期缺血征象（如大脑中动脉高密度征、岛带征）。-多模式CT/MRI：缺血性卒中患者需在NCCT后30分钟内完成CT灌注（CTP）或MRI弥散加权成像（DWI）+灌注加权成像（PWI），明确缺血核心（DWI高信号/CTP低灌注区）与半暗带（PWI-DWI不匹配/CTPTmax>6秒区域），指导EVT适应症（核心体积<70ml且半暗带/核心比>1.8）。-血管评估：CT血管造影（CTA）或MR血管造影（MRA）为大血管闭塞（LVO）首选筛查工具（敏感度>95%），数字减影血管造影（DSA）仅用于CTA/MRA阴性但临床高度怀疑血管病变（如夹层、烟雾病）或需同期介入治疗的患者。2.实验室检查：-必查项目：血常规、凝血功能（INR、APTT、纤维蛋白原）、血糖、电解质、肾功能、心肌酶（排除心源性卒中）。-选查项目：D-二聚体（升高提示静脉血栓或心源性栓塞）、同型半胱氨酸（Hcy>15μmol/L需补充叶酸）、自身抗体（如抗心磷脂抗体，提示易栓症）。（三）病因分型标准采用TOAST分型修订版，新增“血管畸形相关卒中”“脑小血管病（CSVD）特异性分型”：-大动脉粥样硬化型（LAA）：需满足血管狭窄≥50%（经CTA/MRA/DSA证实）且DWI病灶符合血管分布区；-心源性栓塞型（CE）：新增左心耳血栓（经经食道超声心动图[TEE]检出）、新型口服抗凝药（NOAC）未规范使用作为独立诊断依据；-小动脉闭塞型（SAO）：强调影像学证实腔隙灶（直径5-15mm）且无LVO证据；-其他明确病因型（SOE）：包括动脉夹层（MRI可见内膜片）、烟雾病（MRA显示异常血管网）、血管炎（血管壁增厚伴强化）；-病因未明型（SUE）：需完成至少2次全面评估（间隔≥3个月）后仍无法明确。二、急性期治疗核心策略（一）缺血性卒中（IS）1.静脉溶栓（IVT）：-药物选择：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）为首选（剂量0.9mg/kg，最大90mg，其中10%静推，90%持续输注1小时）；替奈普酶（TNK-tPA）推荐用于发病4.5小时内、NIHSS评分≤25分患者（剂量0.25mg/kg，最大25mg），可缩短给药时间并提高再通率。-禁忌症更新：新增“近3个月内接受过颅内或脊髓手术”“血小板计数<100×10⁹/L”“血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L未纠正”；放宽“发病前服用华法林但INR≤1.7”的限制（需补充维生素K或输注新鲜冰冻血浆）。-并发症管理：溶栓后24小时内严格控制血压（收缩压<180mmHg，舒张压<105mmHg），密切监测神经功能变化；症状性颅内出血（sICH）发生率约2%-5%，一旦发生立即停用溶栓药物，输注血小板（如因抗血小板药物）或凝血酶原复合物（如因华法林），必要时外科干预。2.血管内治疗（EVT）：-适应症：LVO（颈内动脉、大脑中动脉M1段、基底动脉闭塞）且满足以下条件：年龄18-85岁（85岁以上需个体化评估）、NIHSS评分≥6分（基底动脉闭塞可放宽至≥4分）、核心体积<70ml（CTP或DWI评估）、LKW后6-24小时内（需符合DAWN或DEFUSE3研究标准）。-技术规范：使用支架取栓器（如Solitaire、Trevo）为一线工具，取栓次数≤5次（避免血管损伤），目标血管再通（mTICI2b/3级）率需≥80%。术后24小时内启动抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，双抗3个月），合并房颤者需评估出血风险后过渡至抗凝（NOAC优先）。3.血压管理：未溶栓患者收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg时谨慎降压（目标下降15%-20%）；溶栓后患者收缩压需维持在140-160mmHg（避免低灌注），首选拉贝洛尔（10-20mg静推）或尼卡地平（0.5-2μg/kg/min）。（二）脑出血（ICH）1.手术指征：-幕上出血：血肿体积>30ml且GCS评分5-12分、神经功能进行性恶化（如瞳孔不等大），推荐微创穿刺引流（MIS）或小骨窗开颅（优于大骨瓣开颅）；-幕下出血：血肿体积>10ml伴脑干受压或第四脑室梗阻，需紧急手术（后颅窝减压+血肿清除）；-脑叶出血：怀疑血管畸形（如海绵状血管瘤）时，优先选择立体定向活检+血肿清除。2.药物治疗：-止血：仅推荐用于抗血小板/抗凝相关ICH（如华法林用维生素K+PCC，新型口服抗凝药用特异性逆转剂[达比加群用依达赛珠单抗，Xa因子抑制剂用AndexanetAlfa]）；不建议常规使用氨甲环酸（证据等级B）。-血压控制：目标收缩压140-160mmHg（SBP>180mmHg时启动，24小时内平稳下降），避免过度降压导致脑灌注不足（CPP≥60mmHg）。-颅内压（ICP）管理：ICP>20mmHg时使用20%甘露醇（0.25-0.5g/kgq6h）或高渗盐水（3%NaCl100mlq8h），避免连续使用超过5天（防止肾损伤）；严重高颅压（ICP>40mmHg）需行去骨瓣减压术。（三）蛛网膜下腔出血（SAH）1.病因治疗：确诊SAH后需在72小时内完成DSA，明确动脉瘤（约85%）后首选血管内栓塞（尤其是宽颈或后循环动脉瘤），无法栓塞者行开颅夹闭。未破裂动脉瘤（UIA）管理：直径>7mm（前循环）或>5mm（后循环）、形态不规则（长宽比>1.5）、有SAH家族史者建议干预。2.并发症预防：-脑血管痉挛（CVS）：尼莫地平（60mgq4h，口服或鼻饲）持续21天，可降低症状性CVS发生率（从30%降至15%）；-迟发性脑缺血（DCI）：TCD监测血流速度（MCA>120cm/s提示痉挛），血管内治疗（球囊扩张或动脉内输注尼卡地平）用于药物抵抗的DCI；-脑积水：急性脑积水（发病72小时内）需行脑室外引流（EVD），慢性脑积水（发病2-3周）评估后行脑室腹腔分流（VPS）。三、二级预防与长期管理（一）危险因素控制1.高血压：目标值<140/90mmHg（糖尿病、CKD患者<130/80mmHg），优选长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）或ACEI（如依那普利），避免血压波动（24小时变异率<15%）。2.房颤（AF）：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性）需抗凝，NOAC（如达比加群150mgbid、利伐沙班20mgqd）优于华法林（INR目标2.0-3.0），出血风险（HAS-BLED≥3分）患者可考虑左心耳封堵（LAAO）。3.血脂异常：LDL-C目标值<1.8mmol/L（或降幅>50%），首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀20mgqn），不耐受者联合依折麦布（10mgqd）或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗，每2周75mg）。4.糖尿病：HbA1c目标<7.0%（老年或复杂患者可放宽至7.5%-8.0%），优先选择SGLT-2抑制剂（如达格列净）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽），兼顾心脑保护。（二）抗栓治疗优化-非心源性卒中：阿司匹林（100mgqd）为基础治疗，发病后24-72小时内启动；高危患者（如小卒中/TIA伴ABCD²≥4分）可双抗（阿司匹林+氯吡格雷）21天（出血风险低者），之后单药维持。-心源性卒中：抗凝启动时间：无出血者溶栓后4-5天、EVT后2-3天、ICH后4-6周（血肿稳定）；NOAC需根据肾功能调整剂量（如肌酐清除率<30ml/min禁用达比加群）。（三）生活方式干预-戒烟：明确“生物化学验证”（呼气一氧化碳<10ppm）为戒烟成功标准，推荐尼古丁替代疗法（NRT）联合安非他酮（150mgbid）。-限酒：男性每日酒精摄入≤25g（约啤酒750ml），女性≤15g（约葡萄酒150ml），避免bingedrinking（单次>50g）。-运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），合并肢体功能障碍者需在康复师指导下进行抗阻训练（如弹力带练习）。-饮食：推荐DASH饮食（每日蔬菜4-5份、水果4-5份、全谷物6-8份），限制钠盐（<5g/日）、饱和脂肪（<7%总热量）。（四）特殊人群管理-老年患者（>80岁）：评估衰弱指数（FI），避免过度抗凝（如NOAC减量），降压目标放宽至<150/90mmHg（耐受良好者可降至<140/90mmHg）。-脑小血管病（CSVD）：强化血压管理（收缩压<130mmHg），避免抗血小板双抗（出血风险高），定期MRI监测脑白质病变（WMH）进展（每年体积增加>5%需调整治疗）。-女性患者：关注妊娠相关卒中（围产期需低分子肝素抗凝）、口服避孕药（OCs）风险（35岁以上吸烟女性禁用）、绝经后激素替代治疗（HRT）不推荐用于卒中预防。四、多学科协作与质量控制建立“卒中中心-区域网络-基层医院”