《神经退行性疾病诊断与治疗指南(2025年版)》

《神经退行性疾病诊断与治疗指南(2025年版)》一、神经退行性疾病诊疗总则神经退行性疾病以神经元进行性丢失、蛋白质异常聚集（如β-淀粉样蛋白、α-突触核蛋白、Tau蛋白等）及神经环路功能障碍为核心病理特征，涵盖阿尔茨海默病（AD）、帕金森病（PD）、肌萎缩侧索硬化（ALS）、额颞叶痴呆（FTD）等主要亚型。本指南聚焦疾病早期识别、精准分型及多模态干预，强调“生物标志物-临床表型-基因特征”三维诊断体系与“疾病修饰-症状控制-功能维持”分层治疗策略，目标是延缓病程进展、改善患者生活质量并降低照护负担。二、核心疾病诊疗规范（一）阿尔茨海默病（AD）1.诊断标准AD的诊断需整合临床症状、生物标志物及基因信息，采用2023年国际工作组更新的A/T/N分类系统（A：淀粉样蛋白病理，T：Tau蛋白病理，N：神经元损伤），替代传统“临床症状主导”模式，实现从“症状期”向“临床前阶段”的前移。-临床前阶段（无症状期）：认知功能正常，但脑脊液（CSF）Aβ42/40比值＜0.67（或PET显示淀粉样蛋白沉积），伴CSFp-tau181＞61pg/mL（或血浆p-tau217＞12pg/mL）；推荐对APOEε4携带者、家族性AD（FAD）基因突变（如APP、PSEN1/2）高危人群每2年进行一次生物标志物筛查。-轻度认知障碍（MCI-AD）：客观认知损害（如MoCA≤22分，且记忆域下降为主），日常生活能力保留，符合A+/T+/N+生物标志物特征；需与血管性MCI、路易体相关MCI鉴别（通过MRI排除脑梗死，DAT-SPECT排除多巴胺能神经元丢失）。-痴呆期：满足核心症状（记忆、语言、执行功能进行性下降）+日常生活能力显著受损（ADL≤50分）+生物标志物阳性（A+/T+/N+）；排除其他病因（如甲状腺功能减退、维生素B12缺乏）。2.治疗策略-疾病修饰治疗（DMT）：优先推荐针对淀粉样蛋白的人源化单克隆抗体，如Lecanemab（剂量10mg/kg，每2周静脉输注）和Donanemab（剂量700-1400mg，根据淀粉样蛋白负荷调整），适用于A+/T+且N轻度升高（FDG-PET或MRI示轻度代谢减低/脑萎缩）的早期患者。需监测治疗相关影像异常（ARIA），治疗前3个月每6周行头颅MRI，若出现ARIA-E（血管源性水肿）或ARIA-H（微出血），暂停治疗并予甘露醇或激素干预。-症状管理：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐5-10mg/d、卡巴拉汀4.6-13.3mg/d）适用于轻中度患者，需注意心动过缓、胃肠道反应；NMDA受体拮抗剂（美金刚10-20mg/d）用于中重度患者，与胆碱酯酶抑制剂联用可延缓认知下降（证据等级A级）。-非药物干预：认知训练（每周3次，每次45分钟，针对记忆、执行功能定制化任务）联合有氧运动（每周150分钟中等强度步行或游泳）可改善MCI-AD患者的认知储备；地中海饮食（高ω-3脂肪酸、低饱和脂肪）联合维生素D补充（400-800IU/d，维持血25-OH-D≥30ng/mL）可能减缓β-淀粉样蛋白沉积。（二）帕金森病（PD）1.诊断标准依据2022年MDS（国际运动障碍学会）标准，核心为“运动迟缓+至少1项主征（静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍）”，需排除继发性帕金森综合征（如药物性、血管性）及帕金森叠加综合征（如多系统萎缩、进行性核上性麻痹）。-支持性标准：嗅觉减退、快动眼睡眠行为障碍（RBD）、便秘（每周＜3次自主排便）等非运动症状；多巴胺转运体显像（DAT-SPECT）示纹状体摄取降低（特异性＞90%）；对复方左旋多巴治疗有明确反应（剂量等效量300-600mg/d时，UPDRS-III评分改善≥30%）。-排除标准：突发起病、垂直性核上性凝视麻痹、早期严重自主神经功能衰竭（如直立性低血压≥30/15mmHg）、对左旋多巴无反应（剂量等效量＞600mg/d无改善）。2.治疗策略-早期（Hoehn-Yahr1-2期）：以非运动症状管理为重点，优先选择多巴胺受体激动剂（普拉克索0.375-1.5mgtid、罗匹尼罗2-8mgtid），可降低运动并发症风险；若存在明显疲劳或RBD，加用金刚烷胺（100-200mgbid）或氯硝西泮（0.25-1mgqn）。-中晚期（Hoehn-Yahr3-5期）：复方左旋多巴（美多芭125-250mgtid）为核心药物，需优化用药时间（餐前1小时或餐后2小时服用），避免高蛋白饮食干扰吸收；出现剂末现象时，加用COMT抑制剂（恩他卡朋200mg/次，与左旋多巴同服）或MAO-B抑制剂（雷沙吉兰1mgqd）；运动波动严重者（“关”期＞4小时/日）推荐脑深部电刺激（DBS），靶点首选STN（丘脑底核）或GPi（苍白球内侧部），术后需调整药物剂量（通常减少左旋多巴用量30%-50%）。-非运动症状管理：抑郁（汉密尔顿抑郁量表≥17分）首选SSRI类（舍曲林50-100mgqd，避免帕罗西汀影响认知）；直立性低血压予氟氢可的松（0.1-0.3mgqd）联合弹力袜；睡眠障碍需鉴别RBD（氯硝西泮）与昼夜节律紊乱（褪黑素2-5mgqn）。（三）肌萎缩侧索硬化（ALS）1.诊断标准采用2021年修订的ElEscorial标准，强调“临床-电生理-影像-基因”联合评估：-临床特征：上下运动神经元同时受累（如舌肌萎缩伴肌束震颤+腱反射亢进），症状进行性扩展（3-6个月内从单肢波及对侧或延髓）；-电生理：肌电图（EMG）示广泛神经源性损害（至少3个区域：延髓、颈、胸、腰骶），运动神经传导速度（NCV）正常或轻度减慢（排除周围神经病）；-基因检测：推荐检测C9orf72（六核苷酸重复扩增）、SOD1、TARDBP、FUS等致病基因，阳性结果可缩短诊断时间（如C9orf72阳性者即使仅单肢受累亦可临床确诊）；-排除标准：颈椎病（MRI示脊髓压迫但无广泛EMG异常）、多灶性运动神经病（抗GM1抗体阳性）。2.治疗策略-疾病修饰治疗：利鲁唑（50mgbid，餐前1小时服用）可延长生存期2-3个月，适用于所有临床阶段；依达拉奉（静脉输注30mgbid，连续14天/月）对轻度至中度患者（ALSFRS-R≥24分）有效，需监测肾功能（肌酐＞133μmol/L慎用）；新型药物Tofersen（针对SOD1突变的反义寡核苷酸，鞘内注射每4周1次）已获加速批准，治疗前需确认SOD1致病性突变（如p.G93A）。-症状管理：延髓麻痹者予经皮内镜胃造瘘（PEG），目标每日热量≥30kcal/kg；呼吸支持首选无创正压通气（NIV），当用力肺活量（FVC）＜50%预计值或夜间氧饱和度＜90%时启动，每3个月评估是否需有创通气；痉挛状态予巴氯芬（5-10mgtid，逐步加量至30-80mg/d）或替扎尼定（2-4mgtid），注意避免过度镇静。-多学科协作：每2-3个月由神经科、呼吸科、营养科、心理科联合随访，重点监测ALSFRS-R评分（每下降2分提示病情加速进展）、FVC变化（每月下降＞5%需提前干预）。（四）额颞叶痴呆（FTD）1.诊断标准基于2022年国际FTD工作组标准，分为行为变异型（bvFTD）和语言变异型（lvFTD，包括进行性非流利性失语PNFA、语义性痴呆SD）。-bvFTD核心特征：早期行为/人格改变（如脱抑制、淡漠、饮食习惯改变）＞认知损害，伴社会功能显著下降（如无法维持工作或家庭关系）；神经影像示额颞叶萎缩（MRI体积测量：前扣带回/眶额皮质体积＜正常均值-2SD）或FDG-PET示额颞叶低代谢。-lvFTD核心特征：PNFA表现为言语流畅性下降、语法错误（如“我昨天…去…商店…买”）；SD表现为语义知识丧失（如不能命名常见物品或理解其意义）；语言评估（波士顿命名测验≤15/30，动词生成测验≤10/60）可辅助分型。2.治疗策略-行为干预：bvFTD患者以环境调整为主（如减少刺激、建立规律日程），抗精神病药仅用于严重攻击行为（首选喹硫平25-100mgqn，避免利培酮加重锥体外系症状）；选择性5-HT再摄取抑制剂（舍曲林50-100mgqd）可改善脱抑制或强迫行为（证据等级B级）。-语言康复：lvFTD患者需定制化训练，PNFA侧重语法结构练习（如造句、复述复杂句子），SD侧重语义关联训练（如将物品按类别归类），每周3次，每次1小时，可联合语言辅助工具（如图片交流系统）。-支持治疗：合并运动症状（如肌强直、震颤）需排除FTD-ALS重叠综合征（检测C9orf72突变）；营养不良者予高热量饮食（添加营养补充剂），避免PEG（因患者常拒绝配合）。三、全病程管理要点1.早期预警：对50岁以上人群，推荐每年进行神经退行性疾病风险评估（包括认知筛查、嗅觉测试、睡眠问卷）；高危人群（家族史、基因阳性）每半年复查生物标志物（如血浆p-tau217、GFAP）。2.多学科团队（MDT）：由神经科主导，联合精神科（处理行为异常）、康复科（制定运动计划）、营养科（调整饮食结构）、护理科（指导照护技巧），每3-6个月召开病例讨论会。3.患者与照护者教育：通过科普手册、线上课程普及疾病知识（如AD患者的走失预防、PD患者的跌倒风险），为照护者提供心理支持（如正念训练、支持小组），降低照护相关抑郁发生率（目标＜30%）。4.研究参与：鼓励符合条件的患者加入