儿童口腔预防保健合同协议（2025年免疫）

儿童口腔预防保健合同协议（2025年免疫）甲方（服务提供方）：[填写甲方具体名称，如XX口腔诊所/医院口腔科]地址：[填写甲方详细地址]负责人/联系方式：[填写负责人姓名及联系电话]资质：[应具备相应的医疗机构执业许可证或相关资质证明]乙方（服务接受方/监护方）：姓名/关系：[填写乙方姓名及与服务对象的关系，如母亲、父亲]身份证号/监护人证件号：[填写有效证件号码]联系地址：[填写乙方居住地址]联系方式：[填写乙方联系电话]服务对象：基本信息：姓名：[填写服务对象姓名]性别：[填写服务对象性别]出生日期：[填写服务对象出生年月日]身份证号（如适用）：[填写服务对象身份证号或出生证明编号]现居住地址：[填写服务对象当前常住地址]健康状况声明：乙方确认已告知甲方服务对象当前的身体健康状况及过敏史（包括药物、食物等），如有未告知的重大健康问题或过敏史，可能影响服务安全或效果，责任由乙方承担。甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方为乙方所服务的儿童（以下简称“服务对象”）提供2025年度口腔预防保健服务事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条口头健康检查甲方应定期为服务对象进行口腔健康检查，评估口腔健康状况，筛查龋齿、牙周病、不良口腔习惯等。检查频率建议每半年至一年一次，具体时间由双方根据服务对象年龄和口腔状况协商确定。甲方应向乙方解释检查结果及必要的处理建议。第二条窝沟封闭对服务对象符合条件的乳磨牙、恒前磨牙，甲方应提供窝沟封闭服务，预防窝沟龋。窝沟封闭的具体安排由甲方根据检查结果建议，乙方确认后进行。每颗窝沟封闭的费用按照甲方公示的标准执行。第三条氟化物涂布甲方应定期为服务对象进行氟化物局部应用，增强牙齿抗龋能力。一般建议每年进行一次或根据甲方专业判断确定频率。每次氟化物涂布的费用按照甲方公示的标准执行。第四条其他预防项目根据服务对象具体情况和甲方服务范围，甲方可能提供如窝沟冲洗/清洁、涂氟凝胶、含氟漱口水指导、氟斑牙/牙本质发育不全预防咨询等其他预防性服务。具体项目及费用由双方协商确定。第五条服务周期与频率本合同服务周期为2025年度（通常指2025年1月1日至2025年12月31日）。口腔健康检查的具体次数和频率由甲乙双方根据服务对象的实际情况在服务周期内协商安排。第六条服务地点所有服务均在甲方指定的服务场所进行，地址为：[填写具体地址]。第七条免疫/预防项目特别说明本合同特别强调遵循2025年度最新的儿童口腔预防保健指南和原则，采用科学、有效、安全的方法进行服务。甲方承诺使用符合国家药品监督管理局（NMPA）或国际相关标准（如FDA,CE等）的窝沟封闭材料和氟化物产品。窝沟封闭与氟化物涂布作为核心预防措施，将优先安排。第八条服务费用与支付各项收费标准如下（以人民币为单位）：口腔健康检查：[填写价格]单颗窝沟封闭：[填写价格]单次氟化物涂布：[填写价格]其他项目：[根据实际情况列出]费用通常指单次服务费用，套餐或年度计划价格可能有所不同，具体以甲方公示为准。费用包含检查费、材料费、操作费等。乙方应在服务前或服务后[填写具体时间，如当场]根据甲方要求选择现金支付、支付宝支付、微信支付或银行卡刷卡/转账方式支付费用。若乙方未按时支付应付服务费用，甲方有权暂停后续服务，直至费用结清。第九条双方权利与义务甲方权利与义务：有权按照合同约定提供服务。有权要求乙方配合检查、告知健康状况。有义务确保服务环境安全、卫生，符合医疗规范。有义务使用合格的材料和设备。有义务对服务对象的信息保密。有义务向乙方解释服务内容、风险和注意事项。对服务对象进行操作前，应再次确认其身份。甲方义务：乙方权利与义务：有权了解服务内容、费用、风险及注意事项。有权要求甲方提供符合标准的医疗服务。有权在感觉服务不适时提出暂停或终止服务。有义务保证服务对象按时、按计划接受服务。有义务如实告知服务对象的健康状况、过敏史等。有义务教育并监督服务对象保持良好的口腔卫生习惯。有义务遵守甲方的就诊秩序和相关规定。有义务按约定支付服务费用。第十条风险告知与免责甲方已向乙方充分告知口腔预防保健服务中可能存在的风险，包括但不限于：材料过敏反应、操作不适、牙齿损伤（如窝沟封闭材料脱落）、暂时性不适（如氟化物涂布后口感）等。对于因服务对象自身健康状况特殊（如患有未控制的全身性疾病、凝血功能障碍、严重过敏体质等）、未遵医嘱进行口腔清洁或饮食、乙方未如实告知重要病史或过敏史、或服务对象在服务过程中不配合等非甲方原因导致的不良后果或疾病发生，甲方不承担责任。甲方对服务效果（如窝沟封闭的持久性、氟化物涂布的抗龋效果）不保证绝对理想，会受多种因素影响。第十一条保险与意外处理若在服务过程中发生意外情况（如器械误伤、材料严重过敏反应等），甲方应立即采取应急处理措施，并视情况决定是否暂停服务或转诊治疗。甲方应承担因其操作不当造成的直接损害责任。乙方建议为服务对象购买适当的医疗意外保险，以应对可能发生的意外医疗费用。第十二条隐私保护甲方承诺对服务对象的个人健康信息、身份信息等严格保密，仅用于提供医疗服务、病历管理和必要的健康沟通，未经乙方书面同意或法律规定，不得向第三方泄露。甲方进行的服务对象口腔照片、影像等资料，仅用于病历记录、专业讨论或符合规定的健康宣教，并会采取适当措施保护隐私。第十三条服务变更与终止服务变更：如需变更服务内容、时间或频率，双方应友好协商并达成书面协议。合同提前终止（乙方）：乙方如需提前终止合同，应提前[例如：一个月]书面通知甲方，已产生的服务费用按实际服务量比例结算。若乙方单方面无故终止，已支付但未服务的费用可能不予退还。合同提前终止（甲方）：如因甲方重大过失或违法行为导致无法继续提供服务，甲方应承担相应责任，并退还乙方已支付但未服务的费用。因乙方原因（如未按时告知病情、不配合治疗）导致服务无法进行，甲方有权暂停或终止服务，费用不予退还。合同到期：本合同期限届满，如乙方有意续约，应在期限届满前[例如：一个月]与甲方协商续签事宜。第十四条争议解决因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十五条合同生效与份数本合同自双方签字或盖章之日起生效。本合同一式[两]份，甲方执一份，