安宁疗护安全警示制度

安宁疗护安全警示制度第一章总则第一条为全面贯彻落实国家关于医疗安全管理的相关法律法规，严格执行行业在安宁疗护领域的服务标准和伦理规范，同时依据集团母公司《企业专项风险管理实施办法》及本公司《内部控制基本制度》，结合本企业在安宁疗护服务过程中存在的专项风险防控需求，特制定本制度。本制度旨在通过系统性、规范化的管理措施，有效防范安宁疗护服务中的安全风险，保障服务对象的合法权益，提升服务质量，促进企业稳健运营。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属单位及全体员工，具体涵盖安宁疗护服务业务的策划、采购、实施、监督、评估等全流程环节。涉及场景包括但不限于安宁疗护中心、社区服务站、居家护理团队等直接提供服务的场所及线上服务平台。第三条本制度中的核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”指针对安宁疗护服务领域的特定风险点，实施全流程、系统性的管控措施，包括但不限于流程设计、人员培训、设备管理、应急响应等，确保服务行为符合法规及行业要求。（二）“XX风险”指在安宁疗护服务过程中可能引发服务对象伤害、财产损失、法律纠纷或声誉损害的不确定性因素，例如用药安全风险、心理支持不足风险、设备故障风险等。（三）“XX合规”指安宁疗护服务活动严格遵守国家法律法规、行业标准、行业伦理规范及企业内部管理制度的行为状态，确保服务过程的合法性、合理性与适当性。第四条安宁疗护安全专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：管控范围覆盖安宁疗护服务的所有环节与场景，确保风险防控无死角。（二）责任到人原则：明确各层级、各部门及岗位的专项管理职责，建立责任追溯机制。（三）风险导向原则：聚焦高风险环节与关键风险点，优先配置资源，实施差异化管控。（四）持续改进原则：定期评估专项管理效果，根据内外部环境变化及时优化制度与流程。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司安宁疗护安全专项管理工作负总责，承担第一责任人的职责；分管领导作为直接责任人，负责专项管理制度的组织实施、资源协调及效果监督。第六条设立“安宁疗护安全专项管理领导小组”（以下简称“领导小组”），作为公司层面的决策与协调机构，负责统筹安宁疗护安全专项管理工作。领导小组由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括但不限于医务部、护理部、风险管理部门、合规部门、人力资源部等关键部门负责人。领导小组的主要职能包括：（一）审议安宁疗护安全专项管理制度及重大风险防控方案；（二）协调跨部门协作事项，解决专项管理中的重大问题；（三）监督专项管理工作的落实情况，定期评估成效。第七条明确各级机构的专项管理职责分工如下：（一）牵头部门：医务部作为安宁疗护安全专项管理的牵头部门，负责统筹制度建设、风险识别、监督考核、培训宣贯等工作，定期向领导小组汇报管理进展。（二）专责部门：风险管理部门负责专项领域的合规审核、流程优化建议、风险处置支持；合规部门负责监督服务行为的合法性，提出合规改进建议；人力资源部负责相关岗位的背景审查与履职能力评估。（三）业务部门/下属单位：各安宁疗护服务单元及下属机构承担本领域专项管理主体责任，落实日常风险防控措施，开展服务对象满意度调查及安全隐患排查。第八条基层执行岗员工应履行以下合规操作责任：（一）严格遵守安宁疗护服务操作规程，对服务过程中的异常情况及时上报；（二）签署岗位合规承诺书，明确个人在风险防控中的义务；（三）参与定期组织的专项培训，确保掌握最新的服务标准与风险防控要求。第三章专项管理重点内容与要求第九条人员资质与培训管理：所有参与安宁疗护服务的员工（包括医师、护士、康复师、社工等）必须具备相应职业资格，并通过公司组织的岗前培训考核后方可上岗。培训内容应涵盖服务伦理、沟通技巧、急救处置、药物管理等关键领域。禁止无资质人员从事专业服务。第十条用药安全管控：建立药品采购、存储、调配的全流程追溯制度，确保药品来源合法、效期合格。麻醉药品、精神药品等特殊药品需严格遵循“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），禁止非法流转。第十一条服务过程标准化：制定安宁疗护服务标准操作规程（SOP），明确病情评估、疼痛管理、舒适照护、心理支持等环节的操作规范。实施服务记录双人核对制度，确保信息准确完整。第十二条设备设施安全管理：定期对氧气供应系统、生命支持设备（如呼吸机）、消防设施等进行检查维护，确保运行正常。建立应急预案演练制度，提高员工应急处置能力。第十三条服务对象隐私保护：严格遵循个人信息保护法规，禁止未经授权泄露服务对象的健康信息、家庭住址、联系方式等敏感数据。建立信息访问权限分级制度，仅授权人员可接触核心信息。第十四条感染防控管理：参照行业感染控制指南，规范手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等操作，降低交叉感染风险。设立感染事件上报机制，及时启动调查处置程序。第十五条第三方合作风险管理：对安宁疗护服务机构（如供应商、外包团队）实施尽职调查，审查其资质、服务能力及合规记录。签订服务协议时明确双方权利义务，定期评估合作方的履约情况。第十六条投诉与纠纷处理：建立畅通的服务投诉渠道，对服务对象的意见建议及时响应处理。设立纠纷调解委员会，通过协商、调解等方式化解矛盾，禁止推诿或拖延。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：医务部牵头，联合风险管理部门每年至少开展一次制度适用性评估，根据国家政策调整、行业标准更新、业务实践变化等及时修订制度条款。第十八条风险识别预警机制：每季度组织专项风险排查，由各部门提交风险清单，领导小组牵头评估风险等级并发布预警通知。高风险领域（如用药安全、感染防控）需建立月度监测台账。第十九条合规审查机制：将安宁疗护服务的合规性审查嵌入以下关键节点：（一）新服务项目启动前，由合规部门出具合规性意见；（二）采购合同签订前，需完成供应商资质审核；（三）年度服务计划实施前，由领导小组审查方案可行性。实行“未经合规审查不得实施”的原则。第二十条风险应对机制：根据风险等级启动分级处置程序：（一）一般风险：由业务部门自行整改，风险管理部门跟踪验证；（二）重大风险：启动应急预案，由领导小组成立专项工作组，明确协同单位与职责分工。风险事件发生后48小时内上报至领导小组。第二十一条责任追究机制：对违反本制度的行为，根据情节严重程度采取以下措施：（一）轻微违规：予以通报批评，要求限期整改；（二）一般违规：取消相关岗位评优资格，并实施绩效考核扣分；（三）重大违规：追究直接责任人行政责任，构成犯罪的依法移送处理。第二十二条评估改进机制：每年12月底由领导小组组织开展年度评估，重点考察制度执行率、风险控制效果、服务对象满意度等指标，形成评估报告提交管理层审议，明确改进方向。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：公司主要负责人每年至少听取一次安宁疗护安全专项管理工作的专题汇报，分管领导每月召开一次协调会，确保资源投入与跨部门协作顺畅。第二十四条考核激励机制：将安宁疗护安全专项合规情况纳入部门年度绩效考核的20%权重，对表现突出的团队给予奖励；个人合规履职情况作为评优晋升的参考依据。第二十五条培训宣传机制：人力资源部联合医务部每年开展全员安全合规培训，管理层重点学习履职责任，一线员工重点学习操作规范。通过内部刊物、宣传栏等载体强化合规意识。第二十六条信息化支撑：信息科技部建设安宁疗护安全管理系统，实现服务记录电子化、风险预警智能化、整改过程可追溯。第二十七条文化建设：制定《安宁疗护安全合规手册》，要求员工签署承诺书。设立“合规月”活动，通过案例分享、知识竞赛等形式营造全员参与的氛围。第二十八条报告制度：业务部门每月向医务部提交风险事件月报，医务部汇总后于次月5日前报送领导小组。年度管理情况报告需在次年1月底前完成，内容涵盖风险态势、整改成效、存在问题等