2025肾内科护理指南

2025肾内科护理指南肾内科患者病情复杂，涉及慢性肾脏病（CKD）、急性肾损伤（AKI）、终末期肾病（ESRD）及肾移植等多阶段管理，护理工作需结合病理生理特点、治疗进展及患者个体需求，提供精准、系统的照护。本指南基于最新循证医学证据及临床实践经验，从基础护理、并发症干预、特殊治疗支持、患者教育及质量改进五方面展开，旨在提升肾内科护理同质化水平，改善患者预后。一、基础护理规范与实施要点1.生命体征与肾功能指标动态监测肾内科患者需建立“三级监测体系”：-一级监测（危重症/急性加重期）：每小时记录血压（优先选择非优势手臂，避免动静脉内瘘侧测量）、心率、血氧饱和度；每2小时评估尿量（使用带刻度尿袋，精确至10ml），观察尿液颜色（如酱油色提示溶血，洗肉水色提示血尿）及泡沫情况（持续泡沫需警惕蛋白尿）。-二级监测（稳定期CKD3-4期）：每日晨起空腹测量体重（固定时间、相同衣物、同一磅秤），体重波动＞1kg/日需警惕容量失衡；每周2次检测随机尿蛋白/肌酐比（UPCR），每月检测血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）、血钾（K⁺）、血磷（P⁻）及甲状旁腺激素（iPTH）。-三级监测（门诊随访患者）：指导患者居家使用电子血压计（推荐经国际标准认证的型号）每日早晚各测1次血压（静坐5分钟后测量），记录于专用手册；每3个月复查肾功能、电解质及贫血指标（血红蛋白、铁蛋白）。2.体液平衡精细化管理-少尿/无尿期（尿量＜400ml/日）：严格限制入量（前1日尿量+500ml），优先通过含冰块、柠檬片含服等方式缓解口渴；避免食用高含水量食物（如西瓜、冬瓜），静脉补液时控制滴速（≤30滴/分），密切观察颈静脉充盈度、双肺底湿啰音及下肢水肿程度。-多尿期（尿量＞2500ml/日）：警惕低钠、低钾血症，鼓励患者口服淡盐水（0.9%氯化钠溶液500ml+氯化钾1g），每4小时监测血电解质，尿量＞3000ml/日时遵医嘱补充静脉电解质。-透析患者容量管理：血液透析（HD）患者干体重设定需结合心胸比（X线）、生物电阻抗分析（BIA），控制两次透析间期体重增长＜干体重的3%-5%（如干体重60kg，增长量≤3kg）；腹膜透析（PD）患者需每日记录腹透液入量、出量及超滤量（出量-入量），超滤量＜400ml/日时需调整腹透液浓度（如更换为2.5%或4.25%葡萄糖腹透液）。3.营养支持分层干预根据CKD分期制定个性化饮食方案，联合营养科动态调整：-CKD1-2期：蛋白质摄入0.8-1.0g/(kg·d)（优质蛋白占50%以上），鼓励食用鸡蛋、鱼肉；磷摄入＜800mg/日（避免加工食品、动物内脏），钾摄入＜2000mg/日（高钾水果如香蕉、橙子需限量，食用前可切片浸泡30分钟去钾）。-CKD3-5期非透析：低蛋白饮食0.6-0.8g/(kg·d)，联合α-酮酸（0.12g/(kg·d)）补充必需氨基酸；磷摄入＜600mg/日，使用磷结合剂（如碳酸镧、司维拉姆）时需与餐同服；血钾＞5.0mmol/L时，限制高钾蔬菜（如菠菜、蘑菇），建议焯水后食用。-透析患者（HD/PD）：高蛋白饮食1.2-1.4g/(kg·d)（HD患者透析日额外增加10g蛋白，PD患者因腹透液丢失蛋白需更高）；磷摄入＜1000mg/日，严格监测血磷（目标1.13-1.78mmol/L）；钠摄入2-3g/日（避免酱油、腌制品），控制血压＜140/90mmHg（糖尿病或蛋白尿患者＜130/80mmHg）。4.皮肤与黏膜护理优化尿毒症毒素蓄积易导致皮肤瘙痒（发生率＞60%），需实施“三步护理法”：-清洁：每日温水擦浴（水温38-40℃），避免使用碱性肥皂，浴后3分钟内涂抹含尿素（10%-20%）或神经酰胺的保湿乳（如尿素维E乳膏）。-止痒：瘙痒剧烈时，可冷敷（4℃湿毛巾包裹瘙痒部位10分钟）或外用辣椒素软膏（0.025%），避免抓挠（剪短指甲，夜间戴棉质手套）；口服抗组胺药（如氯雷他定）需注意肾功能调整剂量（CKD3期以上减半）。-黏膜保护：每日2次用生理盐水（或碳酸氢钠溶液，pH8.0-8.5）漱口，牙龈出血时使用软毛牙刷；鼻腔干燥者用生理盐水喷雾湿润，避免挖鼻。二、常见并发症的精准干预策略1.高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）-预警信号：心电图T波高尖（帐篷样）、肌无力（从下肢开始）、心律失常（如室性早搏）。-紧急处理：血钾＞6.5mmol/L或伴ECG异常时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml（2-3分钟推注，拮抗钾对心肌的毒性），随后予胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静脉滴注（15分钟起效，持续2-4小时），同时吸入沙丁胺醇气雾剂（200μg×3喷，促进细胞摄钾）；1小时后复查血钾，若未下降或持续升高，启动急诊透析（HD优先，PD需增加高渗腹透液交换频率）。-预防措施：指导患者避免食用低钠盐（含氯化钾）、中草药（如金钱草、夏枯草）及库存血（储存＞7天的血液钾含量＞20mmol/L）；避免使用保钾药物（如螺内酯、ACEI/ARB在Scr＞265μmol/L时需慎用）。2.肾性贫血（Hb＜110g/L）-目标管理：非透析CKD患者Hb维持100-120g/L（避免＞130g/L增加血栓风险），透析患者Hb110-120g/L（糖尿病患者可略低）。-用药护理：重组人促红素（rHuEPO）皮下注射（腹部、大腿外侧轮换），每周2-3次，注意冷藏（2-8℃）；静脉铁剂（如蔗糖铁）需先做皮试（0.5ml缓慢静推，观察30分钟），输注时稀释于0.9%氯化钠250ml，滴速＜2ml/分钟（首次输注总量≤100mg），避免与口服铁剂同服（间隔4小时以上）。-疗效监测：每2周检测Hb（调整rHuEPO剂量），每月检测铁蛋白（目标≥100μg/L，HD患者≥200μg/L）、转铁蛋白饱和度（TSAT≥20%），铁负荷过高（血清铁＞32μmol/L）时暂停铁剂。3.肾性骨病（CKD-MBD）-核心目标：iPTH（全段甲状旁腺激素）控制：CKD3期35-70pg/ml，CKD4期70-110pg/ml，CKD5期150-300pg/ml；血钙2.1-2.5mmol/L，血磷1.13-1.78mmol/L。-干预措施：-降磷：餐中嚼服碳酸钙（3-4g/日，高钙血症禁用）或司维拉姆（2-4g/日，不含钙），避免空腹服用（影响吸收）；-活性维生素D：骨化三醇（0.25-0.5μg/日）或帕立骨化醇（1-2μg/次，每周2-3次），需监测尿钙（＜300mg/日），避免高钙血症；-手术干预：iPTH＞800pg/ml伴严重骨痛、病理性骨折时，协助医生完善甲状旁腺超声/核素扫描，做好术前皮肤准备（颈部备皮）及术后低钙抽搐预防（术后常规静脉补钙）。4.心血管事件预防CKD患者心血管死亡风险是普通人群的10-30倍，需重点关注：-高血压管理：使用动态血压监测（ABPM）评估24小时血压波动，优先选择长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平），ACEI/ARB需在Scr＜265μmol/L、血钾＜5.0mmol/L时使用（起始剂量减半，2周内复查Scr、K⁺，若Scr升高＞30%则停用）；-容量超负荷识别：每日体重增长＞0.5kg、夜间阵发性呼吸困难（需高枕卧位）、双肺底湿啰音（由下向上发展）提示心衰早期，遵医嘱予呋塞米（20-40mg静推，注意耳毒性），并限制入量至前1日尿量+300ml；-心律失常监测：安装动态心电图（Holter）筛查室性早搏、房颤，血钾＜3.5mmol/L或＞6.0mmol/L时立即处理，避免使用肾毒性抗心律失常药（如胺碘酮需调整剂量）。三、特殊治疗的全程护理支持1.血液透析（HD）护理-血管通路维护：-动静脉内瘘（AVF）：术后24小时内观察吻合口渗血（加压包扎但避免过紧）、远端手指温度（发凉提示血栓）；日常触诊震颤（强度分级：0级无震颤，1级弱，2级明显，3级强烈），听诊杂音（连续性机器样杂音为正常）；指导患者避免内瘘侧提重物（＞5kg）、测血压、戴手表，睡眠时避免压迫（可使用内瘘保护枕）。-中心静脉导管（CVC）：每周2-3次换药（使用透明敷料，注明换药时间），观察出口处红肿（＞0.5cm）、渗液（脓性提示感染）；透析前抽弃导管内封管液（动脉端5ml，静脉端5ml），禁止用于输液、抽血（避免血栓）；透析后用肝素盐水（100-1000U/ml）正压封管（剂量为导管容量的1.2倍）。-透析中监护：每30分钟记录血压（目标收缩压＞90mmHg）、心率（＜110次/分）、血流量（200-300ml/min）、跨膜压（TMP＜400mmHg）；低血压（收缩压＜90mmHg）时予头低脚高位，快速输注0.9%氯化钠100ml；肌肉痉挛（常见于小腿）时予按摩、热敷，必要时静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml；失衡综合征（头痛、恶心）时减慢血流量，予吸氧（2-3L/min），严重者终止透析。-透析后护理：内瘘穿刺点压迫10-15分钟（力度以不出血且可触及震颤为宜），24小时内避免沾水；测量体重（透析后体重=干体重±0.5kg），指导患者控制下次透析前体重增长＜3kg；记录透析充分性指标（Kt/V＞1.2，URR＞65%）。2.腹膜透析（PD）护理-腹透管出口处管理：术后1周内每日换药（使用无菌纱布覆盖），观察渗液（血性渗液＜5ml/日为正常，脓性渗液需留取培养）；1周后改用透明敷料（如3MTegaderm），每3天换药1次（潮湿、卷边时及时更换）；指导患者淋浴时使用防水贴（贴前清洁干燥皮肤），避免盆浴。-换液操作规范：-环境准备：换液前30分钟开窗通风，紫外线消毒30分钟（或使用空气净化器），桌面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭；-手卫生：用肥皂流动水洗手（七步洗手法，＞20秒），或使用免洗手消毒液（含酒精60%-95%）；-连接系统：采用“Y型管”或“O型管”系统，换液时避免污染接口（可铺无菌治疗巾），腹透液温度加热至37℃（避免微波炉加热，防止局部过热）；-透出液观察：正常为淡黄色澄清液体，浑浊（白细胞＞100×10⁶/L）、血性（女性月经期除外）、乳糜样（提示淋巴管破裂）需立即报告医生，留取透出液做常规、生化及细菌培养。-腹膜炎预防：腹膜炎发生率＜0.5次/患者年为达标，关键措施包括：换液时戴口罩（患者及家属）、避免便秘（每日饮水1500ml，食用含膳食纤维食物如燕麦）、定期检查腹透管是否扭曲（可嘱患者变换体位）。3.肾移植术后护理-免疫抑制剂管理：术后早期（1-3个月）使用三联方案（他克莫司/环孢素+吗替麦考酚酯+激素），需严格按时间给药（他克莫司每12小时1次，空腹或餐后2小时服用），避免与葡萄柚汁同服（影响血药浓度）；定期监测血药浓度（他克莫司谷浓度：术后1个月8-12ng/ml，3个月后5-8ng/ml）。-排斥反应监测：急性排斥反应（术后3个月内高发）表现为发热（＞38℃）、尿量减少（＜1500ml/日）、移植肾区胀痛（触诊有压痛）、血肌酐较基线升高＞20%；需立即配合医生行移植肾超声（血流阻力指数＞0.8）、肾穿刺活检（金标准），遵医嘱调整免疫抑制剂或加用抗淋巴细胞球蛋白（ALG）。-感染防控：术后1年内是感染高危期，重点预防：-呼吸道：每日口腔护理2次（用氯己定含漱液），避免去人群密集场所（如超市），戴医用外科口罩；-尿路：鼓励多饮水（2000-3000ml/日），保持会阴部清洁（女性排尿后从前向后擦拭），定期复查尿常规（白细胞＜5/HP）；-巨细胞病毒（CMV）：监测CMV-DNA（术后每月1次），阳性者予更昔洛韦（5mg/kg，每12小时1次，肾功能不全时调整剂量）。四、患者教育与长期照护体系构建1.分阶段教育内容-住院期（0-7天）：-疾病认知：通过图文手册讲解CKD进展机制（如高血压、蛋白尿加速肾损伤），用模型演示肾脏结构及透析原理；-行为指导：示范腹透换液、内瘘触诊方法（“一看二摸三听”：看血管走行，摸震颤，听杂音），教会患者记录“三表”（饮食表、尿量表、血压表）；-心理支持：评估焦虑/抑郁量表（如PHQ-9、GAD-7），对评分＞10分者联系心理科会诊，组织术后患者分享康复经验（同伴教育）。-出院前（7-14天）：-制定“个性化护理包”：包含药物清单（名称、剂量、时间）、饮食地图（标注低磷低钾菜品）、紧急联络卡（责任护士电话、急诊流程）；-情景模拟训练：模拟高钾血症（“如果吃了香蕉后出现手麻，该怎么办？”）、内瘘堵塞（“震颤消失时需立即就诊”）的应对步骤；-家庭支持培训：指导家属掌握测血压、协助换液（PD患者）、观察内瘘震颤的方法，强调“不替代患者操作，只协助”的原则。-长期随访（出院后）：-随访频率：术后3个月内每2周1次（电话/视频），3-6个月每月1次，6个月后每3个月1次；-动态调整方案：根据随访结果（如体重增长过快）调整饮食指导（减少汤类摄入），血磷升高时增加磷结合剂教育（“必须与第一口饭同嚼”）；-数字化工具应用：推荐使用“肾康助手”APP（需医院认证，避免第三方推广），功能包括用药提醒、饮食记录分析、检